Телефон : 032-275-54-05, 236-83-53
Графік роботи лікарні: цілодобово
Графік роботи адміністрації: 9:00 - 17:30

Гострі кишкові інфекції

Найчастіше на гострі кишкові інфекції хворіють діти, особливо перших 2-х років. Одне із значних місць в етіологічній структурі гострих кишкових інфекцій посідають ешерихіози. Надто широкий діапазон серотипів ешерихій і різнобічність клінічних проявів ешерихіозів диктують необхідність детального вивчення їх і поглиблення знань з питань клініки, діагностики, диференційної діагностики і лікування цих захворювань.
            Гострі кишкові інфекції спостерігаються у всіх людей незалежно від віку, але найчастіше – у дітей (60-65%), особливо у ранньому віці. Шигельози посідають одне із провідних місць у структурі захворюваності на гострі кишкові інфекції у дітей. Вони характеризуються тяжким перебігом, особливо у немовлят. Знання епідеміології, клініки, діагностики шигельозів потрібне лікарям для якомога раннього виявлення недуги, лікування хворого та застосування необхідних заходів для припинення поширення інфекції.
            Останніми десятиліттями спостерігається зростання захворюваності на сальмонельоз як в Україні, так і у всьому світі. У зв’язку із високою резистентністю сальмонел до антибіотиків почастішали випадки нозокомеального сальмонельозу. Зумовлений госпітальними штамами сальмонельоз особливо тяжко перебігає у дітей раннього віку - у немовлят та дітей 2-го року життя, у яких може приймати затяжний та хронічний перебіг, приводить до ускладнень. Своєчасна діагностика, адекватне лікування попередять розвиток ускладнень, рецидивів та бактеріоносійства.
Класифікація діарей
 

Тип діареї Критерії діагностики За тяжкістю Провідний клінічний синдром
Інвазивна (бактеріальна) Рідкі випорожнення з патологічними домішками (слиз, зелень, кров) Легка
 
Середньо- тяжка
 
Тяжка
Первинний токсикоз (нейротоксикоз)
Токсикоз з ексикозом І, ІІ і ІІІ ступеня
Інфекційно-токсичний шок
Токсико-дистрофічний синдром
Гемолітико-уремічний синдром
Секреторна (водяниста) Випорожнення рідкі, масивні, без патологічних домішок
Затяжна Тривала діарея (більше 2 тижнів) з патологічними домішками
Хронічна ензим-асоційована Водянисті, неперетравлені випорожнення без ознак запалення в копрограмі, асоційовані з харчовими інгредієнтами
 
 
Черевний тиф. Паратифи.
 
Черевний тиф – гостра антропонозна інфекційна хвороба. Поширена у всіх країнах світу, особливо містах, що пов’язане із скопиченням населення і низьким санітарно-гігієнічним рівнем. Захворюваність коливається від 0,5–0,7 до 30–70 випадків на 100 000 населення. У 2–10% перехворілих формується носійство черевнотифозних паличок, яке може набувати хронічного характеру.
Виділення черевнотифозних паличок бактеріоносіями постійно підтримує епідемічний процес, що особливо небезпечно, якщо бактеріоносії відносяться до декретованих груп населення (працівники підприємств харчової промисловості, харчоблоків, дитячих закладів, лікарень). Знання діагностичних критеріїв тифо-паратифозних захворювань дозволить лікарю не тільки своєчасно адекватно лікувати, але і провести профілактичні заходи у вогнищі інфекції.
Черевний тиф – гостре інфекційне захворювання, типовий антропоноз із ентеральним механізмом зараження, що викликається черевнотифозними паличками і характеризується переважним ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки, високою гарячкою, вираженою інтоксикацією і бактеріемією, розеольозною висипкою, гепатоспленомегалією, нерідко – хвилеподібним перебігом і тривалим бактеріовиділенням.
 
Паратифи гострі інфекційні захворювання, що викликаються сальмонелами паратифу А, В, клінічно схожі на черевний тиф, але за деякими клініко-епідеміологічними особливостями виділені у самостійні нозологічні форми.
Етіологія: Збудник черевного тифу – Salmonella typhi, паратифів – Salmonella paratyphi A, B.
Епідеміологія:
·        джерело інфекції—хворий, бактеріоносій,
·        шлях передачі—фекально-оральний (харчовий, водний, контактний),
·        сприйнятливість—індекс контагіозності 40%, частіше хворіють дорослі.
Патогенез:
1.                                    Вхідні ворота—нижній відділ тонкої кишки
2.                                    Вторгнення збудника у лімфоїдні фолікули
3.                                    Лімфогенне занесення у регіонарні лімфовузли, розмноження
4.                                    Бактеріемія, токсинемія
5.                                    Гематогенне занесення у печінку, селезінку, кістковий мозок—утворення специфічних гранульом
6.                                    Повторна бактеріемія, токсинемія
7.                                    Розмноження у печінці і виділення збудника із жовчю
8.                                    Вторгнення у сенсибілізовані лімфатичні утвори із розвитком гіперергічного запалення
9.                                    Розлади функції шлунково-кишкового тракту.
Періоди захворювання:
1.      Інкубаційний період (3-30 діб),
2.      Період наростання симптомів (5-7 діб),
3.      Період розпалу (7-14 доба),
4.      Період згасання (14-21 доба),
5.      Період реконвалесценції (після 21-28 доби).
Класифікація клінічних форм черевного тифу та паратифу (Н.В.Дмитрієва, 1962)

Тип

Тяжкість перебіг

Типові

Атипові:
·                    Септична
·                    Із превалюванням окремих уражень (пневмотиф, менінготиф та ін.)
·                    рудиментарні
Легка
Середньотяжка
Тяжка:
·                    токсична
·                    геморагічна
·                    із значним нервовим синдромом
·                    із кишковим синдромом
·                    із серцево-судинним синдромом
Без ускладнень
Із ускладненнями:
–        ранніми
–        пізніми,
–        алергічними
–        гнійними
–        із загостреннями, рецидивами
 
Діагностичні критерії черевного тифу у дітей старшого віку:
·        Гострий початок із наростанням симптомів інтоксикації, гарячки з ранковими ремісіями.
·        Специфічна тифозна інтоксикація (Status tуphosus): оглушеність, сонливість, марення.
·        Токсичне серце, у тяжких випадках ­– міокардит.
·        “Тифозний” язик: обкладений брудно-сірим нальотом, чистий по периферії із відбитками зубів по краях.
·        Розеольозна висипка з 8-10 доби на блідому фоні, бідна, на грудях, животі.
·        Жовтяничне забарвлення шкіри долонь і стоп (с-м Філіповича).
·        Гіперестезія шкіри живота, внутрішньої поверхні стегон.
·        Метеоризм, болючість живота у правій здухвинній ділянці.
·        Вкорочення перкуторного звуку у правій здухвинній ділянці (с-м Падалки).
·        Диспепсичний синдром: закріп, рідше – ентеритні випорожнення.
·        Гепатоспленомегалія (з 4-5 доби).
·        Зміни у гемограмі: лейкопенія, нейтропенія із зсувом вліво до промієлоцитів, анеозинофілія, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ.
·        Розвиток рецидивів та ускладнень: кишкова кровотеча, перфорація, інфекційно-токсичний шок.
 
Діагностичні критерії черевного тифу у дітей раннього віку:
·        Гострий початок із яскраво виражених симптомів інтоксикації.
·        Збудження, інверсія сну.
·        Розвиток діареї з перших діб захворювання (ентерит), блювання.
·        Розвиток ексикозу.
·        Часте ураження ССС (інфекційно-токсичне серце).
·        Виражена гепатоспленомегалія.
·        Рідка поява розеол.
·        Рідкісними є кишкові ускладнення (кровотечі, перфорації).
·        Часто уражається ЦНС, легені (менінготиф, пневмотиф), характерний септичний перебіг.
Діагностичні критерії паратифу А:
·        Частіше хворіють діти старшого віку.
·        Тифоподібний легкий перебіг.
·        Інкубаційний період триває 5-20 діб.
·        Гострий початок хвороби з інтоксикаційного синдрому.
·        З перших днів – диспепсичні прояви (ентерит, метеоризм), болючість за ходом кишківника.
·        Катаральний синдром (гіперемія обличчя, нежить, кон’юнктивіт, фарингіт).
·        Можливі герпетичні висипання на губах, крилах носа.
·        Помірна інтоксикація.
·        Тифозний статус буває рідко
·        Ускладнення, рецидиви розвиваються рідко.
·        У гемограмі: лейкоцитоз із нейтрофільним, паличкоядерним зсувом вліво, прискорена ШОЕ.
 
Діагностичні критерії паратифу В:
·        Частіше хворіють діти раннього віку.
·        Сальмонельозоподібний перебіг
·        Інкубаційний період 1-14 діб.
·        Виражений інтоксикаційний синдром.
·        На перший план виступає ураження шлунково-кишкового тракту (гастроентерит, ентероколіт).
·        Можливий розвиток менінгізму, тифозного статусу.
·        Масивна розеольозна висипка, крім тулуба є на обличчі, кінцівках.
·        Гепатоспленомегалія (у 50%).
·        У гемограмі: нормоцитоз, або помірний лейкоцитоз, рідше – лейкопенія, зсув вліво, прискорена ШОЕ.
Лабораторне підтвердження діагнозу:
1.      Бактеріологічне дослідження:
·        гемокультура (на висоті гарячки),
·        копрокультура
·        уринокультура (посів сечі)
·        білікультура (посів жовчі)
·        зішкребу із розеол
·        ліквору
·        кісткового мозку
2.      Серологічне дослідження:
·        РНГА із еритроцитарними О-, Vi-антигенами
·        Реакція Vi-гемаглютинації
·        РА (Відаля)
·        Експрес діагностика (РНФ, РНА, ІФА, ІРА)
Диференційну діагностику проводять із тифоподібною формою сальмонельозу, інфекційним мононуклеозом, лімфогранулематозом, ієрсиніозом, малярією, висипним тифом, грипом, аденовірусною інфекцією, сепсисом.
Лікування:
1.      Обов’язкова госпіталізація.
2.      Ліжковий режим протягом гарячкового періоду.
3.      Дієта повноцінна, щадна, із виключенням гострих страв, грубої клітковини, картоплі, молока до 15-20 діб (з умовою нормалізації температури тіла).
4.      Регідратаційна терапія (при розвитку ексикозу): 5% розчин глюкози, фізрозчин, дисоль, трисоль, лактосоль – парентерально; регідрон, ораліт – ентерально.
5.      Етіотропна терапія: левоміцетин 0,01-0,02 г/кг на прийом 4 р/добу протягом гарячкового періоду та 7-10 діб нормальної температури, у тяжких випадках – левоміцетину сукцинат 30-50 мг/кг 2 рази на добу внутрім’язово. При неефективності—ампіцилін 100-150 мг/кг, бактрим, амоксицилін 25-50 мг/кг, цефалоспорини ІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон 100-150 мг/кг), фторхінолони (ципрофлоксацин, ципролет, ципрінол – 10-30 мг/кг).
6.      Протигрибкові засоби (леворін, ністатин).
7.      Десенсибілізуючі (діазолін 1-3 мг/кг, супрастін та ін.).
8.      Полівітаміни (ревіт, три-ві-плюс).
9.      Імуномодулятори (препарати ехінацеї, левамізол).
10.  Репаранти (препарати алое, солкосерил, обліпихова олія).
11.  Посиндромна терапія:
–        дезінтоксикаційні засоби (кріоплазма, альбумін 5-15 мл/кг)
–        покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін 10-20 мл/кг).
–        жарознижуючі (парацетамол 10-20 мг/кг, ефералган, тайленол).
–        серцеві глюкозиди, кардіопротектори (строфантин, корглікон, рибоксин, кокарбоксилаза).
–        сечогінні (лазікс 1-3 мг/кг, маніт, манітол 1-1,5 г/кг).
12.  У тяжких випадках, розвитку інфекційно-токсичного шоку:
–        преднізолон 5-10 мг/кг на добу у 2-4 прийоми
–        інгібітори протеаз (контрикал 10-20 000 ОД, гордокс)
13.  При кровотечі:
–        голод 10-12 годин, поступове розширення дієти,
–        гемостатична терапія 2-3 доби (вікасол, глюконат кальцію, кріоплазма),
–        замісна терапія (переливання еритромаси 5-15 мл/кг)
14.  При перфорації – оперативне втручання.
Виписка після:
·                    повного клінічного одужання не раніше 14 доби після нормалізації температури (21 доби – при лікуванні антибіотиками),
·                    2-разового від’ємного бакдослідження випорожнень і сечі з інтервалом 5 діб (не раніше 5 доби після нормалізації температури та відміни антибіотиків),
·                    1-разового дослідження жовчі (у дітей старшого віку та у дорослих).
Профілактика.
1.      Дотримання санітарно-гігієнічних вимог щодо водопостачання, збирання, виготовлення, зберігання та реалізації харчових продуктів.
2.      Виявлення, ізоляція, санація хворих та носіїв.
3.      Диспансеризація перехворілих із 5-разовим бакдослідженням випорожнень не пізніше 10 доби після виписки із інтервалом у 1-2 дні, наступні 3 міс. – 1 раз на місяць, далі 2 роки – 1 раз у квартал 3-разово. З обліку знімають після отримання від’ємних результатів.
4.      Заключна та поточна дезінфекція у вогнищі.
5.      Спостереження за контактними впродовж 21 дня з часу ізоляції джерела інфекції із повторним дослідженням випорожнень та сечі 1 раз на 10 днів.
6.      Екстрена профілактика черевнотифозним бактеріофагом.
7.      Активна імунізація у дітей, старших 7 років за епідемічними показами, ревакцинація не раніше 6 та не пізніше 12 міс. з часу імунізації.
 
Ротавірусна інфекція
 
Ротавірусна інфекція ─ гостре заразне захворювання людини і тварин, що викликається ротавірусами, передається фекально-оральним шляхом, характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту за типом гастроентериту.
Етіологія: збудник ─ ротавірус із родини реовірусів
Епідеміологія:
·                    джерело інфекції ─ хворі, бактеріоносії
§                    шлях передачі ─ фекально-оральний
Сприйнятливість ─ висока у ослаблених дітей
Патогенез:
1. Вторгнення вірусу у епітеліоцити тонкої кишки.
2. Розмноження вірусу та руйнування ентероцитів
3. Посилений ріст незрілих клітин
4. Ферментативна недостатність
5. Порушення травлення та всмоктування, накопичення дицукрів
6. Надлишок рідини та електролітів у просвіті кишок
7. Діарея
Діагностичні критерії
1.      Інкубаційний період 1─4 доби
2.      DVF-синдром (diarrea, vomiting, febris):
·        Діарея (гастроентерит, ентероколіт) протягом 3-6 діб
·        Блювання (передує чи з’являється разом із діареєю) протягом 1-3 діб
·        Гарячка (помірна) ─ 2-4 доби
 
Особливості ротавірусної інфекції у новонароджених:
·        Часте внутрішньолікарняне зараження
·        Гострий початок з відмовою від грудей, блюванням, проносом, розвитком вираженого ексикозу ІІ─ІІІ ст.
·        Можливий поступовий початок із наростанням ступеню зневоднення
·        Часто ─ летальний наслідок
Підтвердження діагнозу:
·        Вірусологічне ─ імуноелектронна мікроскопія, ІФА, дифузна преципітація у гелі
·        Серологічне ─ РН, РСК, РГГА.
Диференційний діагноз проводять із шигельозом, сальмонельозом, ешерихіозом, зумовленим ЕТЕ; гострими кишковими інфекціями, зумовленими умовнопатогенною мікрофлорою; холерою.
Лікування
1.      Етіотропне лікування 5-7 днів. Антибіотики не показані. Специфічна терапія: ─ протиротавірусний g-глобулін 0,2 мл/кг.
2.      Інтенсифікація (всім хворим)
·        бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
·        ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
·        оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
·        інфузійна терапія по схемі, токсикоз з ексикозом ІІ-ІІІ ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
·        гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
·        токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
·        Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті:           - легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
•          середньотяжкі – на 30-40 %
•          тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)         
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
 
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Профілактика :
·        своєчасне виявлення та лікування хворих
·        поетапне одномоментне розміщення хворих у напівбокси
·        заключна та поточна дезінфекція
·        санепідрежим у дитячих колективах, лікарнях
·        спостереження за контактними.
Холера
Холера – особливо небезпечна карантинна інфекція, яка характеризується блюванням, частими рідкими випорожненнями, зневодненням. Відома з давніх часів. Описано 7 пандемій холери. Остання розпочалася в 1961 році і продовжує крокувати по планеті. Епідемічним осередком холери є Південно-Східна Азія (Пакистан, Бангладеш, Індія). Хвороба зареєстрована в Україні. Тому знання цієї патології, вміння її своєчасно діагностувати та лікувати є важливим для кожного лікаря.
Холера – гостра кишкова інфекція, що викликається холерним вібріоном, характеризується гастроентеритними проявами зі швидким зневодненням організму внаслідок втрати води й електролітів із блювотними масами та рідкими випорожненнями.
Етіологія: збудник – холерний вібріон, вібріон холери Ель-Тор.
Епідеміологія:
– джерело інфекції – хворий чи вібріононосій;
– механізм передачі – фекально-оральний (через воду, продукти), контактно-побутовий;
Сприйнятливість – вища у дітей раннього віку.
Патогенез:
1. Вхідні ворота – тонка кишка.
2. Розмноження вібріона на поверхні ентероцитів із виділенням екзотоксину (холерогену).
3. Активація аденілатциклази.
4. Накопичення ЦАМФ.
5. Гіперсекреція води та електролітів у просвіт кишки – діарея, блювання.
6. Порушення мікроциркуляції.
7. Гіпоксія, ацидоз.
Діагностичні критерії:
·                    інкубаційний період – 2-3 дні;
·                    гострий початок з діареї;
·                    випорожнення у значній кількості нагадують “рисовий відвар”;
·                    невиражений інтоксикаційний синдром, субфебрильна температура;
·                    відсутність больового синдрому;
·                    вторинна поява безупинного блювання, відсутність нудоти;
·                    розвиток ексикозу, у тяжких випадках – холерного алгіду;
·                    судомні посмикування жувальних та литкових м’язів (гіпокаліємія);
·                    розвиток гіповолемічного шоку;
·                    гостра ниркова недостатність.
Класифікація
За формою:
1. Типові:
а) легка;
б) середньотяжка;
в) тяжка;
г) холерний алгід.
2. Атипові:
а) гіпертоксична;
б) суха холера;
в) стерта;
г) субклінічна.
За перебігом:
а) гострий;
б) тривале (3-4 міс.) вібріононосійство.
Особливості холери у дітей раннього віку:
 
·                    бурхливий початок;
·                    гарячка;
·                    виражені симптоми інтоксикації;
·                    блювання, а потім діарея зі швидким розвитком зневоднення;
·                    ураження ЦНС та серцево-судинної системи;
·                    частіші летальні випадки.
Підтвердження діагнозу:
 
·                    бактеріологічне – бактеріоскопія випорожнень, блювотних мас, посів на поживні середовища;
·                    серологічне – РА, РАФ;
·                    експрес-методи – люмінесцентно-серологічний, фазово-контрастна мікроскопія, реакція мікроаглютинації, метод Полєва-Єрмольєвої.
Диференційний діагноз проводять із ешерихіозами, сальмонельозом, ротавірусною інфекцією, отруєнням грибами, хімічними отрутами, інфекціями, викликаними нехолерними вібріонами.
Лікування
1. Відновлення втраченої рідини із врахуванням подальших втрат (облік випорожнень, блювотних мас, зважування через 4 год). За першу годину вводять 40-50 % рідини, далі – 10-20 мл/кг за кожну годину протягом 7-8 год. Орієнтовна кількість рідини складає 100-200 мл/кг маси тіла на початковому етапі регідратації (залежно від віку хворого).
2. Корекція подальших втрат шляхом оральної регідратації (по 10 мл/кг на кожне водянисте випорожнення) із корекцією кожні 6 год.
3. Корекція вмісту електролітів та кислотно-лужної рівноваги (розчин РCRS – Pediatric cholera replacement solution, 5 % розчин декстрози на 0,45 % розчині натрію хлориду, “Квартасіль” із додаванням 15-20 г глюкози на 1 л розчину).
4. Дробне харчування, обмеження об’єму не більше ніж на 50 %.
6.      Етіотропне лікування протягом 5 діб (левоміцетин – 10-20 мг/кг на прийом у 4 прийоми, фуразолідон – 8-10 мг/кг на добу у 4 прийоми, невіграмон – 60 мг/кг на добу 4 рази, ципрофлоксацин – 10-30 мг/кг).
Трьохденна антимікробна терапія холери
(М. Бенниш, США, 1999 р.)
Котримоксазол
 
8 мг/кг/добу триметоприму, 40 мг/кг/д сульфометоксазолу в 2 прийоми
Ампіцилін 50 мг/кг/добу в 4 прийоми
Еритроміцин 30 мг/кг/добу в 3-4 прийоми
 
Профілактика:
·                    попередження заносу інфекції з епідемічних вогнищ;
·                    виявлення та санація вібріононосіїв (етіотропними засобами протягом 5 діб);
·                    локалізація та ліквідація вогнища інфекції із системою карантинних заходів;
·                    ізоляція, санація хворих, виписка після триразового від’ємного обстеження на вібріононосійство через 24-36 год після завершення антибактеріальної терапії;
·                    специфічна – вакцинація холероген-анатоксином (за епідпоказаннями) дітям, старшим 7 років. Ефект настає через 20 діб, триває 5-6 міс.
 
Гострі кишкові інфекції, викликані умовно-патогенною флорою
Етіологія:
·                    представники роду Proteus: P.vulgaris, P.mirabilis, P.morganii, P.retgeri, P.inconstans
§                    представники роду Klebsiella: K.pneumoniae, K.ozaennae, K.rhinoscleromatis
§                    представники роду Campylobacter: C.intestinalis, C.jejuni
§                    представник роду Pseudomonas: P.aeruginosa
§                    представники роду Bacillis: B.cereus, B.subtilis, B.pumilis, B.licheniformis
Епідеміологія:
·        Джерело інфекції ─ B.cereus: продукти харчування, медичні інструменти,
─ P.aeruginosa: медичні інструменти, хворі, бактеріоносії
─ Campylobacter: хворі люди, тварини
─ Klebsiella, Proteus: хворі, бактеріоносії
·        шлях передачі ─ фекально-оральний (харчовий, контактний), повітряно-краплинний (Клебсієлла)
·        сприйнятливість ─ висока у новонароджених, ослаблених
Патогенез:
1.      Вхідні ворота ─ шлунково-кишковий тракт.
2.      Адгезія та руйнування ентероцитів → вироблення токсину → вплив на органи та системи
3.      Порушення травлення та всмоктування
4.      Місцевий запальний процес, гіперсекреція
5.      Діарея
Діагностичні критерії
Протеоз:
·        Інкубаційний період до 2 діб
·        Гострий початок хвороби, тривалість захворювання 10-14 діб
·        Інтоксикаційний синдром
·        Ураження шлунково-кишкового тракту (гастроентерит, ентерит, рідко ─ ентероколіт):
─ водянисті жовто-зелені нестравлені випорожнення 5-10 разів за добу
─ метеоризм
─ болі в животі
─ гепато-, спленомегалія (у 30-50 %)
·        Розвиток ексикозу у дітей раннього віку
·        Токсичне ураження ЦНС, ССС, нирок, органів дихання
Клебсієльоз:
·        Гострий початок
·        Інтоксикаційний синдром
·        Ураження шлунково-кишкового тракту (ентероколіт, гастроентероколіт, рідко ─ ентерит), часто ─ тяжкий перебіг
─ випорожнення водянисті жовто-зелені у великій кількості, із домішкою слизу, крові
─ нападоподібні болі в животі
─ блювання
·        Розвиток токсикозу із ексикозом
·        Часто комбіновані форми із ураженням легень (пневмонії)
Кампілобактеріоз:
·        Інкубаційний період 2-11 діб
·        Інтоксикаційний синдром
·        Ураження шлунково-кишкового тракту (частіше гастроентерит, ентероколіт):
─ інтенсивні болі навколо пупка, правій здухвинній ділянці
─ блювання, часто ─ повторне
─ діарея (випорожнення водянисті з домішкою жовчі, слизу, крові)
·        Скарлатиноподібна, короподібна екзантема (непостійна ознака)
·        Переважає легкий, середньотяжкий перебіг
·        Рідко розвивається ексикоз
Інфекція, викликана P.aeruginosa (синьогнійна інфекція)
·        Маловиражений інтоксикаційний синдром
·        Ураження шлунково-кишкового тракту (ентероколіт):
─ випорожнення рідкі, зелені із домішкою гною, слизу, нерідко ─ прожилків крові
─ бурчання по ходу кишківника
─ у дітей старшого віку перебіг часто буває у формі харчової токсикоінфекції
·        Поступовий розвиток токсикозу з ексикозом
·        Глибокі порушення біоценозу кишок
Інфекція, викликана B.cereus
· Інкубаційний період 1-16 годин
· Інтоксикаційний синдром не виражений
· Ураження шлунково-кишкового тракту (гастроентерит):
─ багаторазове блювання
─ болі в животі
─ водянисті випорожнення через 2-3 години від початку захворювання
─ болючі поклики на дефекацію
· Коротка тривалість захворювання (до 2 діб)
Підтвердження діагнозу:
·        Бактеріологічне ─ виділення збудника із випорожнень, крові, харкотиння, сечі, гною у великій кількості (> 106 мікробних тіл у 1 г фекалій), зменшення його кількості у процесі одужання.
·        Серологічне ─ РА, РСК, РПГА.
Лікування
1.      Етіотропне лікування 5-7 днів. Антибактеріальну терапію назначають у тяжких випадках а також середньотяжких (дітям раннього віку), враховуючи чутливість збудника до антибіотиків.
а) інвазивних діарей
-                                 легкий, середньотяжкий перебіг: фуразолідон, ерцефурил, лідаприм
-                                 тяжкий (ампіокс 100-200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-20 мг/кг)
Специфічна терапія:
─ коліпротейний бактеріофаг 10-30 мл через рот 2 рази на добу, 20-60 мл per rectum 5-7 днів;
─ протисиньогнійний g-глобулін 0,15-0,2 мл/кг, гіперімунна антитоксична донорська плазма 5-15 мл/кг.
2.      Інтенсифікація (всім хворим)
·        бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
·        ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3.      Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
·        оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
·        інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
·        гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
·        токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ таї. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті:           - легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
•          середньотяжкі – на 30-40 %
•          тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)         
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Профілактика :
·        своєчасне виявлення та лікування хворих
·        поетапне одномоментне розміщення хворих у напівбокси
·        заключна та поточна дезінфекція
·        санітарно-епідемідеміологічний режим у дитячих колективах, лікарнях
·        спостереження за контактними.
Ієрсиніоз кишковий
Ієрсиніоз є однією з важливих проблем серед гострих кишкових інфекцій у дітей. Це зумовлено значним поліморфізмом клінічних проявів цієї інфекції, труднощами клінічної та лабораторної діагностики, можливістю виникнення ускладнень і рецидивів. Зростання захворюваності на ієрсиніоз серед дитячого населення зумовлене зростанням чисельності мишовидних гризунів не тільки у сільській місцевості, але й у містах. Це вимагає від лікаря широких знань для попередження, своєчасної діагностики та лікування захворювання.
Ієрсиніоз – гостре інфекційне захворювання, викликане Yersinia enterocolitica, характеризується симптомами інтоксикації, ураженням ШКТ, печінки, суглобів, інших органів і систем.
Етіологія: збудник –– Yersinia enterocolitica
Епідеміологія:
·        джерело інфекції – хвора людина,тварина бактеріоносій,
·                    шлях передачі – фекально-оральний чи контактний, можливий аерогенний,
Сприйнятливість – всі вікові групи, серед дітей – переважно 3-5-річні.
Патогенез:
1.                  Вхідні ворота – тонка кишка (термінальний відділ та апендикс)
2.                  Ентеральна фаза: інвазія збудника у ентероцити, розвиток місцевого запалення, діареї, виділення ентеротоксину
3.                  Регіонарна фаза: вторгнення у регіонарні лімфовузли, лімфаденіт
4.                  Фаза генералізації: бактеріемія (у тяжких випадках), гематогенне поширення збудника із формуванням вторинних вогнищ (легені, печінка, селезінка, кістки)
5.                  Можлива персистенція у лімфатичних вузлах є основою для рецидивів
6.                  Рецидиви
Діагностичні критерії:
·        Інкубаційний період 3-20 діб.
·        Гострий (72,2 %) чи поступовий (27,8 %) початок.
·        Поліморфізм клінічної картини.
·        Симптоми ураження ШКТ виступають на передній план (болі у животі, болючість в ілеоцекальній ділянці, нудота, діарея),
·        Помірно виражений інтоксикаційний синдром.
·        Висипка: плямиста у складках, навколо суглобів, бокових поверхнях тулуба; чи короподібна, вузлувата еритема, гіперемія кистей і ступнів,
·        Артралгії, рідше артрити,
·        Гепатомегалія, іноді паренхіматозний гепатит,
·        Невиразний респіраторний синдром (фарингіт, риніт)
·        Рідко міокардит, перикардит,
·        Спленомегалія (до 20 %),
·        Лімфопроліферативний синдром ( збільшення шийних, пахових та інших л/в) – незначно виражений,
·        Токсичне ураження нирок (при тяжкому ступені)
Класифікація
1.                  За формою:
–– типова (кишкова, псевдоапендикулярна, септична, суглобова форми)
–– атипова (стерта, субклінічна)
2.                  За тяжкістю:
 –– легка
–– середньотяжка
–– тяжка
3.                  За перебігом: –– гострий (гладкий)
–– рецидивуючий (не гладкий)
–– хронічний
Особливості ієрсиніозу у дітей раннього віку
·        Частішими є шлунково-кишкова та генералізована (септична) форми
·        Висока гарячка, тривала, виражена інтоксикація
·        Розвиток ексикозу
·        З перших днів помітний лімфопроліферативний синдром, спленомегалія
·        Частий респіраторний синдром
·        Рідко буває гепатит
·        Не зустрічається артритів
Додаткові методи діагностики
·        Гемограма: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом вліво, еозинофілія, прискорена ШОЕ.
·        Бактеріологічне дослідження фекалій, сечі, крові, гною, слизу із ротогорла, лімфатичних вузлів (виділення Yersinia enterocolitica).
·        Серологічний: РНГА із ієрсиніозним діагностикумом (титри 1:100 – 1:200), РА з парними сироватками (титри 1:40 – 1:160)
Диференційний діагноз проводять із: ГКІ, вірусними гепатитами, скарлатиною, кором, ентеровірусною інфекцією, сепсисом, псевдотуберкульозом, тифоподібними захворюваннями.
Лікування
1.      Дієта № 4, 5 (відповідно до форми захворювання)
2.      Етіотропне лікування: левоміцетин у дозі 10-20 мг/кг на прийом у 4 прийоми ентерально, 6-9 діб, при неефективності: поліміксин 100 мг/кг, фуразолідон 8-10мг/кг, ампіцилін 100-200 мг/кг, амоксицилін 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-6 мг/кг, цефалоспорини ІІІ покоління 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг.
3.      Патогенетична, симптоматична терапія:
·        Дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма 5-15 мл/кг),
·        оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст.
·        інфузійна терапія (токсикоз з ексикозом ІІ-ІІІ ст.) – див. “синдром токсикозу з ексикозом при ГКІ”.
·        бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
·        ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів, перорально та в мікроклізмах)
·        десенсибілізуючі (діазолін, супрастін, піпольфен 1-3 мг/кг)
·        жарознижуючі (парацетамол 5-10 мг/кг)
·        полівітаміни (ревіт, три-ві-плюс)
·        При артритах, вузлуватій еритемі – нестероїдні протизапальні (індометацин 3 мг/кг, бруфен 20 мг/кг на добу), при неефективності – кортикостероїдні гормони ентерально (1 мг/кг на добу по преднізолону).
Профілактика
·        Правильне зберігання продуктів, бактеріологічний контроль, дератизація.
·        Ізоляція, санація хворого, заключна дезінфекція.
·        Спостереження за контактними протягом 3 тижнів (термометрія, огляд шкіри, ротогорла, характеру випорожнень).
ЕШЕРИХІОЗИ
Шифр МКХ –10 –
А00-А09 Кишкові інфекційні хвороби
А04.0 Ентеропатогенна інфекція, спричинена Echerichia coli
А04.1 Ентеротоксигенна інфекція, спричинена Echerichia coli
            Ешерихіози - група гострих кишкових інфекцій, що викликаються патогенними для людини кишковими паличками і протікають з гастроiнтестiнальною симптоматикою, характер якої залежить від виду збудника.
Ешерихіози – гострі інфекційні захворювання переважно дітей раннього віку, викликані різними сероварами патогенної кишкової палички, характеризуються локалізацією патологічного процесу у шлунково-кишковому тракті з розвитком інфекційно-токсичного та діарейного синдромів, рідше – ураженням інших органів чи генералізацією процесу аж до розвитку сепсису, токсико-дистрофічного стану.
            Етіологія: Ешерихії – грамнегативні палички: ентеропатогенні (ЕПЕ), ентероінвазивні(ЕІЕ), ентеротоксигенні (ЕТЕ), ентерогеморагічні (ЕГЕ).
Епідеміологія:
·        Джерело – хворі в гострому періоді захворювання, здорові носії.
·        Шлях передачі – фекально-оральний (контактно-побутовий, рідше харчовий)
·        Сприйнятливість – діти 3-12 міс з несприятливим преморбідним фоном (ЕПЕ, ЕГЕ), різних вікових груп (ЕТЕ, ЕІЕ)
Сезонність – літньо-осіння (ЕТЕ, ЕІЕ)
Патогенез:
1.      Вторгнення збудника в ШКТ
2.      Розмноження збудника, виділення токсинів
•          ЕПЕ на поверхні ентероцитів
•          ЕТЕ на поверхні ворсинок ентероцитів
•          ЕІЕ, ЕГЕ в середині епітеліоцитів товстої кишки
3.      Місцевий запальний процес (ЕПЕ, ЕІЕ), токсинемія (ЕПЕ, ЕІЕ)
4.      Порушення порожнинного і мембранного травлення, всмоктування (ЕПЕ, ЕІЕ), гіперсекреція, порушення всмоктування води, електролітів (ЕТЕ)
5.      Діарея
6.      У тяжких випадках: бактеріемія ® сепсис
Діагностичні критерії еширехіозів:
·        Ентеротоксигенний ешерiхiоз (холероподiбний) починається гостро з нездужання, слабості, нудоти. З'являються схваткоподiбнi болi в животі, блювота, пpонос. Стyл рідкий, водянистий. Лихоманка часто відсутня. Тривалість дисфункцiї кишечнику не більш 3-4 днів.
·        Eнтероiнвазивний ешерiхiоз (дизентерiєподiбний). Початок гострий, ознаки інтоксикації не виражені. У стулі виявляються патологічні домішки слизу і крові. Блювота буває рідко. Захворювання протікає 5-7 днів.
·        Ентеропатогенний ешерiхiоз. Початок гострий – озноб, гіпертермія, нечаста блювота, рідкий частий стул. Спочатку в стулі присутні неперетравлені грудочки їжі, потім стул стає водянистим, пінистим, жовтого або жовтогарячого кольору, може бути жовтувато-зеленого кольору. Рідко присутні домішки слизу і крові. Тривалість хвороби 3-7 днів.
·        Ентерогеморрагiчний ешерiхiоз. Характерний гострий початок, схваткоподiбнi болi по всьому животі, стyл водянистий, потім з'являються ознаки гемоколiтy. Інтоксикація протікає із субфебрiльною або нормальною температурою. У важких випадках ускладнюється гемолiтико-уремiчним синдромом.
Діагностичні критерії ЕПЕ
·        Інкубаційний період 5-8 діб, у новонароджених, ослаблених – 1-2 доби.
·        Відповідно: поступовий чи гострий початок хвороби.
·        Водянисті масивні жовто-оранжеві випорожнення з невеликою кількістю слизу іноді домішки зелені, до 10-15 р/д.
·        Блювання, зригування з першої доби захворювання.
·        Поступове наростання симптомів до 5-7 доби.
·        Субфебрилітет.
·        Токсикоз з ексикозом ІІ-ІІІ ст.
·        Ймовірні гостра ниркова, надниркова недостатність, ДВЗ-синдром, інфекційно-токсичний шок.
Особливості ЕПЕ у новонароджених
·        Внутрілікарняна інфекція, викликана антибіотикорезистентними штамами.
·        Генералізація з розвитком сепсису.
·        Часте ураження мозкових оболонок, з розвитком залишкових явищ
·        Рідко буває діарея.
·        Висока летальність.
Діагностичні критерії ЕІЕ
·        Інкубаційний період 1-3 дня.
·        Гострий початок з вираженим інтоксикаційним синдромом, гарячкою (1-3 доби), рідше блюванням.
·        Діарея у І добу захворювання: випорожнення калові з домішками слизу, зелені, прожилками крові 3-5 разів.
·        Живіт болючий по ходу товстої кишки, спазмована сигма, анус зімкнений, тенезми відсутні.
·        Швидке одужання, нормалізація випорожнень за 3-5 діб.
Особливості ЕІЕ у дітей раннього віку
·        Поступовий початок.
·        Виражений інтоксикаційний синдром, наростає протягом 5-7 діб.
·        Ентеритний, ентероколітний характер випорожнень.
·        Часто розвивається зневоднення.
·        Середньотяжкий, тяжкий перебіг захворювання.
·        Гарячка триває 5-7 діб, іноді 2 тижні.
·        Нормалізація випорожнень затягується до 1-2 тижнів
Діагностичні критерії ЕТЕ
·        Інкубаційний період декілька годин – 1-2 доби.
·        Гострий початок з повторного блювання, водянистої діареї.
·        Інтоксикація відсутня, температура тіла нормальна чи субфебрильна.
·        Пальпаторно – бурчання по ходу тонкої кишки. Сигма не спазмована, анус зімкнений.
·        Випорожнення 15-20 раз на добу, водянисті без патологічних домішок, набувають характеру рисового відвару.
·        Розвиток ексикозу ІІ, ІІІ ст.
·        Тривалість захворювання не > 5-10 діб.
VIDEO
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=Esher1
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=Esher2
ШИГЕЛЬОЗИ
Шифр МКХ –10 –
А03 Шигельоз
Шигельози (дизентерія) – гострі інфекційні хвороби людини із ентеральним механізмом зараження, що характеризуються колітним синдромом і симптомами загальної інтоксикації, нерідко із розвитком первинного нейротоксикозу.
Етіологія: Шигели – грамнегативні палички
Епідеміологія:
·        джерело – хворі
·        механізм передачі – фекально-оральний, що реалізуеться контактним, харчовим, водним шляхом, з мухами
Сприйнятливість – 60-70 % хворих – діти, особливо 2-7 років
Сезонність – літньо-осіння
Патогенез:
1. Вторгнення збудника
2. Загибель під дією ферментів ШКТ
3. Ендотоксинемія
4. Ураження всіх органів і систем (особливо ЦНС)
5. Колонізація шигел в дистальних відділах товстої кишки (в епітеліоцитах)
6. Місцеві запальні процеси, посилення перистальтики та моторики кишківника
7. Діарея
Класифікація шигельозу
За типом За тяжкістю За перебігом
1. Типова форма
А. Із превалюванням місцевого процесу.
Б. Із превалюванням токсичних симптомів
В. Змішані форми
 
2. Атипові форми:
Стерта Диспепсична
Субклінічна
Гіпертоксична
Легкого ст.
Середнього ст.
Тяжкого ст.
Показники тяжкості:
1. симптоми інтоксикації
(менінгоенцефальний с-м, серцево-судинні порушення, с-м порушеного обміну)
2. місцеві симптоми: (характер і частота випорожнень, спонтанний біль у животі, випадіння слизової оболонки прямої кишки, зіяння відхідника)
 
Гострий (до 1 міс)
Затяжний (до 3 міс.)
Хронічний (довше 3 міс.)
А) безперервний
Б) рецидивний
 
Гладкий
Негладкий
(з ускладненням)

Клінічні критерії шигельозу
·        Інкубаційний період 2-3 доби
·        Інтоксикаційний синдром чи нейротоксикоз (зниження апетиту, біль голови, млявість, блювання, марення, порушення свідомості, судоми, гарячка)
·        колітний синдром (болі в животі, тенезми, несправжні поклики, спазмована, болюча при пальпації сигма, податливість, зяяння ануса, сфінктерит, часті рідкі бідні випорожнення з домішками слизу, зелені, прожилками крові (“ректальний плювок”).
·        Не характерний ексикоз
Діагностичні критерії шигельозу залежно від тяжкості перебігу:
Характеризується сполученням явищ інтоксикації і колiтного синдрому. Виявляється в стертої, легкої, середньої важкостi і важкої формах:
·      при стертій формі температура звичайно залишається нормальною, порушення самопочуття мало виражено, кишкові розлади короткочасні, стул робиться частшим до 2-3-х разiв на добу, кашкоподібний, не містить патологічних домішок;
·      легка форма характеризується невеликим підвищенням температури, симптоми інтоксикації слабо виражені; у першу добу захворювання стул робиться частшим до 10 разів, у наступні дні число дефекацій звичайне, випорожнення рідкі, нерясні, містять домішки слизу, можливо слабко виражені тенезми та спастичнi скорочення сигмовидної кишки;
·      форма середньої важкостi перебігає з токсикозом у вигляді лихоманки до 38-39°С, повторної блювоти, істотного погіршення самопочуття (головний біль, сонливість, анорексiя); кількість дефекацій збільшена до 15 разів на добу, випорожнення складаються зі слизу з прожилками крові, виражені тенезми і болі в животі, сигмовидна кишка пальпутьєся у виді тонкого тяжа;
·      важка форма характеризується нейротоксикозом, гіпертермією, багаторазовою блювотою, сонливістю, можлива втрата свідомості і судороги, сердечно судинні порушення (тахікардія, глухiсть серцевих тонів, зниження АД); випорожнення слизові, не містять калових домішок, багато грудок слизу, змішаних із кров'ю, часті тенезми, сигмовидна кишка спастично скорочена, можливе зіяння анального отвору.
Особливості шигельозу у дітей раннього віку
·        Гострий початок
·        Поступове наростання симптомів (3-5 діб)
·        Слабко виражений колітний синдром
·        Випорожнення як при ентероколіті, рідко буває гемоколіт.
·        Живіт здутий
·        Гепато-, спленомегалія
·        Еквіваленти тенезмів: неспокій, плач, почервоніння обличчя при дефекації
·        Завжди є піддатливість ануса, його зяяння, сфінктерит
·        Нерідко розвивається ексикоз.
·        Затяжний перебіг захворювання.
VIDEO
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=s1
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=s2
УСКЛАДНЕННЯ
-                                      Випадіння слизової оболонки прямої кишки;
-                                      Кишкові кровотечі;
-                                      Перфорація кишкових виразок;
-                                      Перитоніт;
-                                      Інвагінація кишечнику;
-                                      Тріщини заднього проходу;
-                                      Ерозії заднього проходу;
-                                      Парез кишечнику;
-                                      Синдром токсико-ексикозу;
-                                      Синдром нейротоксикозу;
-                                      Гострий набряк-набухання головного мозку;
-                                      Судомний синдром;
-                                      Приєднання вторинної бактеріальної інфекції та розвиток отиту, пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, стоматиту тощо;
-                                      Інфекційно-токсичний шок;
-                                      Гостра ниркова недостатність;
-                                      ДВЗ – синдром.
-                                      Дисбіоз кишечнику.
Диференційно-діагностичні критерії (див. Ешерихіози)
1.      Етіотропне лікування 5-7 днів.
·        легкий, середньотяжкий перебіг: не проводять
·        тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)
2.      Інтенсифікація (всім хворим)
·        бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
·        ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
·        оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
·        інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
·        гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
·        токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
·        Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті:           - легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
•          середньотяжкі – на 30-40 %
•          тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)         
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
САЛЬМОНЕЛЬОЗ
Шифр МКХ –10 –
А02 Інші сальмонельозні інфекції
Сальмонельоз – гостре інфекційне захворювання людини і тварин, що викликається численними штамами сальмонел і перебігає у дітей найчастіше у вигляді гастро-інтестінальних, рідше – тифоподібних та септичних форм.
ЕтіологіяСальмонела – грамнегативна паличка
Епідеміологія:
-         джерело – домашні тварини, рідше хвора людина, здоровий бактеріоносій (зараження немовлят)
-         шлях передачі – фекально-оральний (продукти тваринного походження, догляд за твариною), контактно-побутовий
Сприйнятливість – найвища у дітей до 2-х років
Патогенез:
1.            Масове вторгнення збудника в шлунково-кишковий тракт
2.            Руйнування сальмонели у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
3.            Токсинемія ® блювання (як захисний фактор)
4.            Поступлення решти бактерій в тонку, товсту кишку, колонізація епітеліоцитів
5.            Місцевий запальний процес, порушення перистальтики, травлення і всмоктування, накопичення біологічно активних речовин, що перешкоджають всмоктуванню води, електролітів ®діарея, ексикоз
6.            Прорив кишкового, лімфатичного бар’єрів (септична форма сальмонельозу)
7.            Бактеріемія
8.            Формування септичних вогнищ.
Класифікація
Локалізовані форми:         
-                                      шлунково-кишкова (гастрит, гастроентерит, ентероколіт, гастроентероколіт)
-                                      бактеріоносійство
Генералізовані:       
-                                      септична
-                                      тифоподібна
За перебігом:           
-                                      гострий (до 1 міс.)
-                                      затяжний (до 3 міс.)
-                                      хронічний (понад 3 міс.)
За тяжкістю:         
-                                      легкого ступеня
-                                      середньотяжкого ступеня
-                                      тяжкого ступеня
Клінічні діагностичні критерії
Гастрит, гастроентерит
·                    У дітей старшого віку при масивній інвазії (харчовий шлях зараження)
·                    Інкубаційний період: години – 1 доба
·                    Групові спалахи
·                    Гострий початок з інтоксикаційного синдрому, болю в животі, блювання
·                    На 2 добу розлади випорожнення (3-5 раз за добу, ентеритні, типу жабуриння)
·                    Помірно виражений ексикоз.
Ентеритна форма
·        У дітей раннього віку на фоні рахіту, пневмонії, гіпотрофії.
·        Контактний шлях передачі.
·        Болі в животі, нудота, блювання (не виражені).
·        Випорожнення 5-10 разів на добу ентеритні (рідкі, водянисті, є нестравлені домішки, слиз, зелень).
·        Живіт помірно здутий, бурчання по ходу кишківника.
·        Помірно виражений токсикоз, ексикоз.
Колітна форма
·        Ізольовані випадки.
·        Гострий початок з інтоксикаційного синдрому та коліту (болі по ходу товстої кишки; рідкі, бідні, калові випорожнення, значна кількість слизу, зелені, прожилки крові).
·        Синдром дистального коліту відсутній.
Тифоподібна форма
·        У дітей старшого віку.
·        Гострий початок, гарячка 39-40 °С, біль голови, блювання, приглушеність, марення.
·        “Тифозний язик”.
·        Урчання, болючість в правій здухвинній ділянці.
·        З 5-6 доби гепато-, спленомегалія.
·        Незначний розельозно-папульозний висип у періоді розпалу.
·        Ентеритний характер випорожнення.
·        Гарячка утримується до 2 тижнів.
Септична форма
·        У немовлят, недоношених, дітей з обтяженням преморбідним, фоном
·        Генералізація процесу при шлунково-кишкових формах чи первинно-септична форма.
·        Гострий початок з підвищенням температури тіла, що набуває гектичного характеру
·        Септичні вогнища (менінгіт, пневмонія, отит, пієлонефрит, остеомієліт)
·        Випорожнення почащені, із патологічними домішками.
Діагностичні критерії сальмонельозу залежно від поширеності процесу:
·      при локалізованій формі можливий розвиток гастриту, гастроентериту, гастроентероколiтy, eнтерiтy, eнтероколiтy і коліту; кожна форма відрізняється деякими особливостями клініки; найчастіше розвиваються клініка гастроeнтероколiтy, eнтероколiтy, гастроeнтерiтy, що виявляються блювотою, болями в животі, колiтичним синдромом, незначною лихоманкою, головним болем, вiдчуттям розбитості;
·      генералiзована форма протікає з діареєю і вираженими явищами інтоксикації: лихоманка може продовжуватися до 2-х тижнів, має римiтiррующий характер, іноді захворювання в дітей (особливо раннього віку) протікає в септичній формі з розвитком абсцедуючiй пневмонії, гнійного менінгіту, остеомiелiтy;
·      при субклiнiчних формах захворювання протікає легко, часто залишається непоміченим.
Особливості сальмонельозу у немовлят
·        Генералізована форма, висока летальність.
·        Шлях передачі – контактно-побутовий (через предмети догляду).
·        Джерело – матері, персонал лікарні.
·        Збудник – внутрішньо госпітальні штами сальмонел.
·        Висока резистентність до антибіотиків
·        Тривалий інкубаційний період (5-10 діб).
·        Поступовий початок із наростанням клінічних симптомів.
·        Виражена і тривала інтоксикація.
·        Затяжний перебіг, носійство, рецидиви.
·        Токсико-дистрофічний синдром.
VIDEO
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=salm
Лабораторне підтвердження
1.      Бактеріологічні дослідження випорожнень, блювотних мас, промивних вод шлунка, сечі, крові, ліквору.
2.      Серологічні: РА, РНГА з еритроцитарним сальмонельозним діагностикумом.
Диференційно-діагностичні критерії (див. Ешерихіози)
ЛІКУВАННЯ
1. Етіотропне лікування 5-7 днів.
·        легкий, середньотяжкий перебіг: фуразолідон 8-10 мг/кг на добу у 4 прийоми, ерцефурил, лідаприм
·        тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)
Сальмонельозний бактеріофаг: до 6 міс по 10 мл 5-7 діб
до 3 років по 20 мл 5-7 діб                         старшим 3 років – 50 мл
2. Інтенсифікація (всім хворим)
·        бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
·        ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
·        оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
·        інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
·        гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
·        гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
·        токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
·        Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті:           - легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
•          середньотяжкі – на 30-40 %
•          тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)         
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Профілактика
1.      Санітарно-епідеміологічний контроль за продукцією, оздоровлення тварин.
2.      Виявлення, ізоляція і санація джерела інфекції (хворі, носії).
3.      Допуск в колектив після від’ємного бактеріологічного дослідження (через 3 дні після відміни а/б)
4.      Диспансеризація перехворілих 3 міс, щомісячний бактеріологічний контроль.
5.      Бактеріоносії допускаються у дитячий колектив після 3 разового від’ємного результату дослідження калу (проводять протягом 15 діб після останнього висіву із випорожнення сальмонел)
6.      Карантин не накладається, проводиться 7 денне спостереження з часу ізоляції хворого.
7.      Заключна і поточна дезинфекція.
Джерела інформації:
1.      Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, О.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – 392 с. + 14 c. кольор. вкл.
2.      Справочник по инфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, проф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – Симферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.
3.      А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С. 44-50; 245-256; 256-266; 266-272; 272-280; 284-294; 294-304; 304-308; 355-360.
4.      В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 381-384; 386-402; 402-415; 415-428; 428─446; 443-454; 454-462; 474-489; 630─636.
5.      Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С. 131─ 133; 217-221; 238 ─ 245; 247 ─ 256; 256 ─ 263; 263 ─ 269; 269 ─ 275.
6.      Клиника и лечение холеры у детей. Методические рекомендации. – Киев, 1996. – 15 с.
7.      І.С.Сміян. Педіатрія: цикл лекцій. ─ Тернопіль, 1999. ─ 325-375.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos-Antib.pdf
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf
Автор: Волянська Л.А.