Телефон : 032-275-54-05, 236-83-53
Графік роботи лікарні: цілодобово
Графік роботи адміністрації: 9:00 - 17:30

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ - ІНФЕКЦІЯ)

ВІЛ-інфекція - недавно відкрита вірусна хвороба людини, що передається переважно статевим і парентеральним шляхами й характеризується багаторічною персистенцією збудника. Уражаючи тимусзалежну систему імунітету, викликає клінічно виражену форму синдром набутого імунодефіциту (СНІД, АІDS), який проявляється лімфаденопатією, вираженою інтоксикацією організму, нашаруванням інфекційних і онкологічних захворювань та закінчується смертю.
ЕТІОЛОГІЯ
Відкриття збудника пов'язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтан'є (рис. 1) і в Національному інституті раку (США) під керівництвом Роберта Галло (рис. 2).
 
12
 
Рис. 1. Люк Монтан'є      Рис. 2. Роберт Галло
У зв'язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, що спроможні вбивати лімфоцити. За два роки до цього, в 1979 р., в лабораторії Р. Галло було розроблено методику культивування Т-лімфоцитів у пробірці, чого раніше нікому не вдавалось зробити. Завдяки цьому методу Галло і його співробітники відкрили віруси, які викликають злоякісні захворювання Т-лімфоцитів. Тому група Галло вважалась поза конкурсом в області вивчення вірусів, що пошкоджують Т-лімфоцити. Природно, що від цієї лабораторії чекали відкриття збудника нової загадкової хвороби. І дійсно, незабаром Галло заявив, що з крові хворих на СНІД у пізній стадії вони виділили віруси, які дуже подібні до раніше відкритих ними лімфотропних вірусів. Але це була помилка. І ось в кінці 1983 року група Люка Монтан'є повідомила про дійсно нового віруса, отриманого від хворих, і довела його етіологічну роль. Лімфоцити було взято з крові хворих у ранній стадії СНІД. При цьому використовувалась методика Р. Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р. Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.
Розрізняють два типи збудника - віруси імунодефіциту людини 1 та 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2) (рис. 3). Перший поширений у всіх країнах світу, другий - в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.
3
Рис. 3. Електронограма вірусу імунодифіциту.
Збудник містить РНК і належить до родини лімфотропних ретровірусів, спроможних викликати імунодепресивні та неопластичні захворювання людини і тварин після тривалої латенції.
У ретровірусів спадкова інформація записана в РНК, а в уражених клітинах людини - в формі ДНК. Подібне можливе завдяки існуванню зворотної транскрипції у життєвому циклі цих вірусів, тобто здатності синтезувати ДНК на матриці РНК. Відає зворотною транскрипцією вірусний фермент - ревертаза. Звідси й назва ретровірусів (лат. retro - назад, зворотно).
Цікаві гіпотези про виникнення нової хвороби. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначено для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні, на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.
Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп (рис. 4) вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. До речі, цей вірус знайдено в природних котловинах Центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме підвищення радіоактивного фону в місцях її видобування могло викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу. Як тут не згадати аварію на Чорнобильській АЕС і зв'язане з цим радіоактивне забруднення великою території та можливі віддалені наслідки цього лиха.
4
Рис. 4. Африканські зелені мавпи.
 У Центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ-інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності в порівнянні з іншими регіонами планети. Тому центральні райони Африки вважають тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.
 
Типи збудника:
-вірус імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1), поширений у всіх країнах світу;
-вірус імунодефіциту людини 2 (ВІЛ-2), поширений в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.
Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о. Гаїті, а звідти до США. Слід зазначити, що жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США, котрі полюбляють проводити тут відпустки. Тому недивно, що епідемія досить швидко розповсюдилась в США, а далі продовжився тріумфальний похід віруса в інші країни. Розповсюдження ВІЛ по планеті триває.
ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 50-56 ° С він гине до 30 хв, а при 100-150 ° С - зразу ж. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70 % етиловий спирт, 0,2 % розчин гіпохлориту натрію, інші дезінфікуючі розчини.
Разом з тим вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22-50 ° С, а при нижчій температурі - значно довше.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Джерелом збудника є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя.
Збудник знаходиться в усіх секретах і екскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника здійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному заплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження дітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % – при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи передачі вірусу не доведені й заперечуються.
Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу загальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким здійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку органів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не перевищує 0,1-0,4 %.
Ймовірність зараження при однократному статевому контакті з інфікованим партнером – 1-3 %, у ін’єкційних споживачів наркотиків – до 30 %, при переливанні контамінованої донорської крові та її компонентів – 100 %.
Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° – відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом кальцію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів.
У світі живе зараз близько 40 млн хворих на СНІД, понад 20 млн осіб померли від СНІД-асоційованих захворювань. Кількість хворих на СНІД складає 10-20 % від числа заражених вірусом. Епіцентр пандемії розміщений в країнах Африки, що південніше Сахари. У Центральній Африці щорічно уражується до 2 % населення.
В Україні на початок 2005 р., за даними моніторингу, нараховується більше 120 тис. ВІЛ-інфікованих осіб. Приріст на 80 % відбувся за рахунок ін’єкційних споживачів наркотиків.
 
ПАТОГЕНЕЗ
Лише два види людських клітин високо чутливі до ВІЛ - Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. Приліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей "ланцюговий процес" охоплює все більшу кількість Т-хелперів, макрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету.
Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, астроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню патогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона веде до недоумства і розсіяного склерозу.
Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час.
Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може зберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак хвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період виявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також ураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на їхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж на макрофагах.
Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів.
Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелпер супроводжується їх виходом через цитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато "дірок", через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, на поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою склеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. Таким чином руйнується матеріальна основа імунної системи.
Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із Т-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати імунітет. Клон імунологічної пам'яті знижується до 10 клітин (як відомо, в нормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не тільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть сапрофітами.
Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. Внаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу веде до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних патологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює розвиток саркоми Капоші та інших пухлин.
Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з'являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі носія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує.
Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості - СНІД - асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.
Клініка
 Інкубаційний період коливається від одного тижня до 5-6 років. У 90 % інфікованих антитіла до ВІЛ виявляються протягом найближчих 3 міс., ще у 5 % – до 1 року від моменту інфікування. Тільки 1/3 інфікованих захворюють протягом найближчих 5 років спостереження (табл. СНІД).
У 30-90 % інфікованих осіб уже через 2-4 тиж. після зараження спостерігається стадія первинних клінічних проявів (гострого ретровірусного синдрому) у вигляді гарячки, гострого тонзиліту, фарингіту, шийного лімфаденіту або генералізованої лімфаденопатії, гепатолієнального синдрому, що нагадує інфекційний мононуклеоз. Можуть також бути розлади кишечника, різноманітні шкірні висипки, менінгеальні явища. Початок періоду гострої інфекції, як правило, випереджає сероконверсію. Через 7-10 днів початкові симптоми захворювання зникають. Надалі настає «одужання» (латентний період) або стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії, тобто відзначається тільки збільшення кількох груп лімфовузлів (задньошийних, пахвових, надключичних та ін.), яке триває роками.(рис.22,23) Експерти ВООЗ вважають підозрілим на СНІД збільшення 2 і більшого числа вузлів більше ніж у двох анатомо-топографічних групах (крім пахових), розмірами більше 1 см у діаметрі, яке триває понад 3 міс. Мононуклеозоподібний синдром і персистуюча генералізована лімфаденопатія є стадіями ВІЛ-інфекції.
Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).
І клінічна стадія: безсимптомна; персистуюча генералізована лімфаденопатія (рис. 5,6). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомний перебіг, нормальна повсякденна активність.
 
95
Рис. 5,6. Лімфаденопатія при ВІЛ інфекції.
ІІ клінічна стадія: втрата маси тіла менше 10 % від початкової; мінімальні ураження шкіри та слизових оболонок (себорейний дерматит, грибкові ураження нігтів, рецидивні виразки слизової оболонки ротової порожнини); епізод оперізувального герпесу протягом останніх 5 років; рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичний перебіг, нормальна повсякденна активність.
ІІІ клінічна стадія: втрата маси тіла більше 10 % від початкової; немотивована хронічна діарея тривалістю більше 1 міс.; немотивована гарячка тривалістю більше 1 міс. (постійна чи періодична); кандидоз ротової порожнини; волосата лейкоплакія слизової оболонки порожнини рота (рис 7); туберкульоз легенів, який розвинувся протягом року, що передував огляду; тяжкі бактерійні інфекції (наприклад, пневмонія). Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку біля 50 % денного часу.

Рис. 7.  Волосиста лейкоплакія язика при СНІД
IV клінічна стадія: синдром виснаження (кахексії) на тлі ВІЛ-інфекції (рис. 8,9,10); пневмоцистна пневмонія; церебральний токсоплазмоз; криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 міс.; позалегеневий криптококоз; цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів; інфекція, спричинена вірусом простого герпесу, з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 міс.) ураженням шкіри і слизових оболонок; прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія; будь-який дисемінований ендемічний мікоз; кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень; дисемінована інфекція, спричинена атиповими видами мікобактерій; сальмонельозна септицемія (крім S. typhi); позалегеневий туберкульоз; лімфома; саркома Капоші; ВІЛ-енцефалопатія. Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 4: протягом 1 міс., що передував оглядові, пацієнт проводив у ліжку більше 50 % денного часу (табл. СНІД-індикаторні захворювання).
15
 
7
 
СНІД
Рис. 8,9,10. Прогресуюча втрата маси тіла та схуднення у хворих на СНІД.
І і ІІ клінічні стадії відповідають ВІЛ-інфекції (код Z21), ІІІ і IV стадії – преСНІДу (або СНІД-асоційований комплекс, або СНІД-АК) і власне СНІДу (коди В20-В24) (табл. Класифікація).
Залежно від ураження різних органів і систем виділяють легеневу, церебральну, кишкову, дисеміновану та неопластичну форми СНІДу. За частотою вторинних уражень при СНІДі перше місце посідає пневмоцистна пневмонія – інтерстиціальне запалення з млявим перебігом, яке у половини хворих є безпосередньою причиною смерті. У тропіках і субтропіках значно частіше виявляється туберкульоз, спричинений пташиним типом мікобактерій. Ураження легень може бути також зумовлено криптококами, стронгілоїдами, токсоплазмами, легіонелами, цитомегаловірусами, вірусами простого герпесу. Ці збудники також нерідко призводять до захворювання травного каналу і центральної нервової системи.
Друге місце серед вторинних уражень при СНІДі посідає множинна геморагічна саркома Капоші. (рис.12-19) Вона проявляється численними васкулярними вузликами і бляшками розмірами 1-3 см, від червоно-коричневого до фіолетового кольору, які розсіяні по шкірі голови і тулуба, а не тільки на ступнях і гомілках, як це буває в осіб похилого віку при ідіопатичній формі цієї саркоми. Переважають багатовогнищеві форми з тенденцією до швидкого розростання та метастазування по лімфатичній системі; типовими є утворення виразок пухлинних бляшок і приєднання гнійної інфекції. Саркома Капоші і пневмоцистна пневмонія, окремо або в комбінації, складають близько 90 % усіх вторинних проявів СНІДу.
10
Рис. 11. Фолікуліт у хворого на СНІД
 
 
14
 
16
 
18
 
17
 
 
13
8
 
6
 
6_
Рис 12-19. Саркома Капоші при СНІДі.
 
У більшості хворих на СНІД спостерігаються ураження центральної нервової системи у вигляді менінгітів, енцефалітів, абсцесів, лімфоми головного мозку, судинних уражень, недоумства. Часто виявляються запальні та некротичні процеси у сітківці ока, рак ротової порожнини і прямої кишки.
Для дітей, хворих на СНІД, характерною є висока частота тяжких бактерійних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, абсцесів, синуситів, отиту. Із запального вогнища виділяють пневмококи, стафілококи, гемофільну паличку, ешерихії, клебсієли, кандиди, менінгококи, сальмонели. У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на 1-му році життя можна спостерігати такі зміни розвитку: мікроцефалію, дизкранію, квадратне чоло, плескату спинку носа, витрішкуватість, блакитні склери, малі масу і довжину тіла при народженні, затримку психомоторного розвитку. Прогресуюча при цьому енцефалопатія ускладнюється паралічами. Часто виникає лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт, не зв'язаний з приєднанням опортуністичних інфекцій. Тривалість життя хворого на СНІД не перевищує 5 років.
СНІДу властива виражена лімфопенія (нижче ніж 1000 в 1 мкл), що стабільно зберігається протягом хвороби і не піддається лікуванню стимуляторами лімфоцитопоезу, а також лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія.
Для СНІДу характерне важке ураження клітинного імунітету, що полягає у зменшенні співвідношення субпопуляций Т-лімфоцитів CD4:CD8 нижче ніж 0,9 (у нормі 1,5-2,2) за рахунок зменшення хелперів. Виявляється нечутливість лімфоцитів до впливу мітогенів – фітогемаглютиніну і конканаваліну А. Різко пригнічені шкірні реакції сповільненої гіперчутливості до поширених антигенів: туберкуліну, стрептокінази, правцевого і дифтерійного антигенів та ін. У той же час різко збільшується вміст імуноглобулінів, особливо класів IgA, IgG, IgE, кількість циркулюючих імунних комплексів. Продукція інтерферону знижена.
1993 р. Центром контролю за захворюваннями (США) запропоновано класифікацію ВІЛ-інфекції/СНІДу з урахуванням рівня CD4-Т-лімфоцитів у крові хворого (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200). До категорії А належать серопозитивні особи з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції, гострою первинною інфекцією або персистуючою генералізованою лімфаденопатією. Категорія В (маніфестна) – преСНІД, категорія С – власне СНІД (СНІД-індикаторні стани). Діагноз СНІДу можна поставити лише при вмісті CD4-лімфоцитів менше ніж 200 в 1 мкл крові.
Діагностика
Спирається на епідеміологічний анамнез. Підозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, особи, що мають позашлюбні статеві стосунки, особливо з вихідцями із країн тропічної Африки, Карибського басейну та інших регіонів, де спостерігається найвищий рівень захворюваності. Особливої уваги заслуговує парентеральний анамнез – переливання крові та її компонентів, трансплантація органів, оперативні втручання, штучне запліднення, інвазивні інструментальні дослідження, професійні фактори (табл. Контингенти, які підлягають обстеженню на СНІД).
До найважливіших клінічних критеріїв СНІДу треба віднести значну втрату маси тіла (більше 10 %), тривалу гарячку, стійку діарею, якщо вони тривають понад місяць, лімфаденопатію довше 3 місяців.
 
Основні хвороби зі встановленою етіологією
©                пневмоцистна пневмонія;
©                гострий токсоплазмоз;
©                криптоспоридіоз, ізоспороз із проносом;
©                кандидоз, кокцидомікоз, криптококоз;
©                стронгілоїдоз (генералізована форма);
©                туберкульоз, викликаний мікобактеріями пташиного типу;
©                множинні та рецидивуючі бактерійні інфекції у дітей;
©                сальмонельозна рецидивуюча септицемія;
©                генералізований герпес, рецидивуючий оперізувальний герпес;
©                цитомегаловірусна інфекція з ураженням окрім печінки інших органів;
©                інфекційний мононуклеоз;
©                вірусні гепатити В, D і С, НВ-антигеноносійство;
©                саркома Капоші;
©                лімфома мозку;
©                цервікальний рак;
 
Для підтвердження діагнозу необхідно лабораторне дослідження хворих.
Розроблені і широко використовуються діагностикуми для визначення антитіл до ВІЛу. Виділення та ідентифікація самого вірусу можуть виконуватися тільки в спеціалізованих лабораторіях, займають багато часу і вдаються досить рідко.
При підозрі на СНІД для уточнення діагнозу необхідно взяти кров для дослідження на антитіла до вірусу і доставити в лабораторію в холодильнику або ізотермічному контейнері не пізніше, ніж через 2 доби після взяття крові.
Для виявлення антитіл найчастіше використовують імуноферментний метод. У разі позитивної реакції дослідження повторюють. Результат вважають позитивним, якщо в двох повторних – в обох, чи з трьох – у двох аналізах виявлені антитіла. Імуноферментний метод дуже чутливий, але недостатньо специфічний. Тому для остаточного підтвердження діагнозу серопозитивну кров направляють в референсну лабораторію для дальшого дослідження в реакції імуноблотингу. Результат імуноблотингу вважається позитивним при виявленні у хворого антитіл до трьох і більше структурних білків ВІЛу (p24, p18, gp41, gp120, gp160 та ін.). Їх можна виявити також методом радіоімунопреципітації.
За допомогою полімеразної ланцюгової реакції визначають також вміст РНК ВІЛу в плазмі крові пацієнтів (вірусне навантаження).
Лабораторне обстеження на ВІЛ-інфекцію/СНІД проводиться лише за згодою пацієнта.
Диференційний діагноз
 Симптомокомплекс, який нагадує СНІД, потребує виключення інших чинників, що призводять до імунодефіциту, – професійних, побутових, медикаментозних, променевого ураження, гематологічних і онкологічних захворювань, цукрового діабету, тяжких інфекцій.
Вроджені імунодефіцити виявляються з дитинства, характеризуються відставанням у фізичному і розумовому розвитку, частим приєднанням тяжких вірусних, бактерійних і грибкових інфекцій. Дуже рідко знаходять значне зниження коефіцієнта CD4:CD8, кількість сироваткових імуноглобулінів у нормі або різко знижена.
Вторинна імунологічна недостатність може виникнути під впливом тяжких запальних і онкологічних захворювань, кровотеч, радіації, отруєння деякими хімічними речовинами, ліками. Для діагностики вирішальне значення мають облік різних шкідливих факторів, імунологічні (співвідношення CD4:CD8) і серологічні дослідження.
У період первинних клінічних проявів треба виключити інфекційний мононуклеоз, ГРВІ, дифтерію носоглотки.
Для інфекційного мононуклеозу характерні лейко- і лімфоцитоз з наявністю атипових мононуклеарів, плазматичних клітин. Діагноз можна підтвердити серологічними реакціями гетерогемаглютинації (Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера), а також за наростанням титру антитіл до вірусу Епштейна–Барр.
Перебіг ГРВІ короткочасний. Вона, як правило, зв'язана з подібними захворюваннями в інших людей, які оточують хворого, а також часто зв’язана з простудою. При лабораторному дослідженні можна виявити відповідні віруси та антитіла до них.
Для дифтерії характерні фібринозні нальоти на піднебінних мигдаликах, що виходять за їх межі. Після зняття нальоту слизова оболонка кровоточить. Часто виникає набряк паратонзилярної тканини і шийної клітковини. Діагноз підтверджується виявленням токсигенної дифтерійної палички.
Лікування
Хворого на СНІД чи підозрілого щодо цієї інфекції госпіталізують в окрему палату (бокс) інфекційної лікарні, наркологічного чи протитуберкульозного диспансерів і забезпечують індивідуальними засобами лікування, гігієни й догляду, ліпше разового користування, а за відсутності їх інструменти обробляють як при гепатиті В. Дезінфекцію здійснює відповідно проінструктований персонал, який працює в масках, захисних окулярах і гумових рукавичках.
З етіотропних засобів використовують антиретровірусні препарати, які перешкоджають синтезу вірусної ДНК-копії – нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ – І-а група) – азидотимідин (AЗT), диданозин, зидовудин, ставудин, ламівудин; блокують зворотну транскриптазу вірусу – ненуклеозидні інгібітори (ННІЗТ – 2-а група) – невірапін (вірамун), іфавіренц і припиняють утворення повних віріонів із незрілих вірусних частинок, тобто запобігають розвитку інфекційного процесу; інгібітори вірусної протеази (ІП – 3-я група) – індинавір (криксиван), саквінавір (фортовазе), лопінавір/ритонавір (калетра) (табл. Етіотропна терапія).
Для проведення високо активної антиретровірусної терапії рекомендують наступні комбінації препаратів: 2 НІЗТ +1 ІП; 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ; 3 НІЗТ. Терапія повинна бути безперервною, вкрай важливі її своєчасне призначення та вибір оптимальної за ефективністю й перенесенням організмом схеми. Показання для початку такої комбінованої терапії – CD4<200 кл/мм3, вірусне навантаження вище 55000 копій/мл або число лімфоцитів менше за 1200 кл./мм3, а також розгорнуті ІІІ і IVклінічні стадії ВІЛ-інфекції.
 

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ)
1.     нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ):
2.     диданозин, зидовудин, ламівудин, ставудин
3.     ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ): невірапін, іфавіренц
4.     інгібітори протеази (ІП): індинавір, лопінавір, нелфінавір, рітонавір, саквінавір
 
Критерії відбору хворих для проведення антиретровірусної терапії
 
Стадія ВІЛ-інфекції Кількість лімфоцитів абоCD4 в 1 мм3 крові Рівень РНК ВІЛ копій/мл Проведення АРТ
І- безманіфестне носійство та ПГЛ не визначалось не визначалось не проводиться
І, ІІ та ІІІ CD4 350-200 вище 55 000 пропонується
І, ІІ та ІІІ CD4 менше 200 незалежно пропонується
ІІ та ІІІ лімфоцитів менше 1200 незалежно проводиться
IV, СНІД незалежно незалежно проводиться
 
Другий підхід — зміцнення імунної системи, особливо тих її ланок, які уражені вірусом. Саме так діють інтерлейкін-2, тактивін, тималін, інтерферон, імуновір, циклоферон, імунофан, моноклональні антитіла, а також пересадка вилочкової залози та кісткового мозку. Однак клінічні спостереження свідчать про те, що імуностимулювальна терапія нерідко активізує інфекційний процес.
Проводиться лікування супутніх захворювань: при протозойних інвазіях використовують бактрим, піриметамін-сульфаметаксозол, пентамідин; при мікозах – амфотерицин В, мікогептин, при бактерійних інфекціях – відповідні антибіотики, при герпетичній інфекції – ацикловір, протефлазид, гропринозин. У випадку саркоми Капоші застосовують місцеве рентгенівське опромінення, препарати інтерферону, циклофосфан тощо.
Виявлені серопозитивні особи (крім іноземних громадян) підлягають диспансерному обліку в КІЗі поліклініки. На кожний випадок заповнюють термінове повідомлення (обл. ф. 058), яке відправляють у територіальну санепідемстанцію. Відомості про виявлену особу вносять до журналу обліку інфекційних захворювань (обл. ф. 060). Уся медична документація (картка стаціонарного хворого, історія розвитку дитини, картка донора та ін.) помічається особистим кодом пацієнта (замість прізвища та інших даних, за якими можна ідентифікувати хворого) і кодом захворювання. Санепідемстанція відправляє позачергове повідомлення до вищого органу охорони здоров'я, останній – у МОЗ України.
Слід вияснити, чи не був серопозитивний пацієнт донором, де і коли він здавав кров протягом останніх років, знайти і обстежити реципієнтів його крові. Особи, у яких виявлені антитіла до ВІЛу, усуваються від донорства назавжди. Забрана у них кров підлягає знищенню. У разі позитивного результату імуноферментного дослідження крові та негативного імуноблотингу пацієнтів обстежують повторно через 6 міс. Після підтвердження позитивного результату в імуноблотингу їх направляють в інфекційний стаціонар.
Серопозитивних осіб обстежують 2 рази на рік. Вони зобов'язані звертатися до інфекціоніста при появі перших ознак хвороби. Для надання консультативної допомоги і психологічного підтримання залучаються лікар-психотерапевт або психолог. Серологічному обстеженню щорічно підлягають співробітники інфекційних відділень, у які госпіталізують хворих і підозрілих на ВІЛ-інфекцію, а також працівники лабораторій, які ведуть дослідження на СНІД.
Профілактика та заходи в осередку
 Основним напрямком боротьби із ВІЛ-інфекцією/СНІДом є запобігання йому.
ВІЛ-інфіковані діти можуть бути в організованих колективах на загальних підставах; підлягають тимчасовій ізоляції до одужання за наявності у них будь-яких уражень шкіри. Планові щеплення таким дітям проводять відповідно до чинного Календаря, за винятком живих вакцин (у т.ч. проти туберкульозу і поліомієліту). Дітям з діагнозом СНІДу вакцинація не проводиться, за епідпоказаннями – пасивна імунопрофілактика із застосуванням відповідних імуноглобулінів.
Дуже важливу роль у профілактиці відіграє санітарна освіта – населення має бути широко поінформоване про шляхи поширення СНІДу, про небезпеку позашлюбних статевих стосунків. Слід пропагувати безпечний секс, використання презервативів у разі випадкових статевих контактів. Жінки повинні знати про високу ймовірність зараження від серопозитивних статевих партнерів та ризик народження хворої дитини.
Забороняється користуватися чужими бритвами, лезами, манікюрними приладами, зубними щітками, бо на них можуть зберігатися сліди контамінованої крові. Важливою умовою безпеки є дотримання гігієнічних і моральних норм. Створена сітка пунктів анонімного обстеження на ВІЛ-інфекцію.
Велике значення в профілактиці ВІЛ-інфекції має виявлення джерел збудника та створення умов, що протидіють поширенню хвороби. Приймаються заходи щодо боротьби з проституцією, передбачена кримінальна відповідальність за навмисне зараження ВІЛом. Прийнято закон України від 3.03.98 р. «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД)», яким встановлено право у разі зараження ВІЛом чи захворювання на СНІД на медичну і соціальну допомогу, пільги щодо лікування, безплатного забезпечення ліками, допомоги при тимчасовій непрацездатності, а також пенсійне забезпечення громадян, зараження яких сталося внаслідок виконання медичних маніпуляцій. Цей Закон відносить зараження медичних працівників при виконанні ними службових обов'язків до професійних захворювань.
Розроблено Національну програму боротьби зі СНІДом. Передбачено державне обов'язкове страхування працівників, котрі надають медичну допомогу населенню, проводять наукові дослідження з проблеми вірусології та займаються виробництвом вірусних препаратів, у разі інфікування ВІЛом при виконанні ними службових обов'язків, а також настання у зв'язку з цим інвалідності або смерті від СНІДу.
Обстеженню на ВІЛ-інфекцію підлягають: усі донори – крові, плазми, інших біологічних тканин і рідин; вагітні; групи ризику – наркомани, гомосексуалісти, повії; особи, яким багато разів переливали кров; особи, котрі мали контакти з хворими і вірусоносіями ВІЛу й виявлені під час епідеміологічного обстеження; хворі з клінічними симптомами СНІДу, а також хворі на інфекційний мононуклеоз, гепатити B, C, D, рецидивний оперізувальний герпес, повторні пневмонії і туберкульоз у молодих осіб, особливо спричинений мікобактеріями пташиного типу, цитомегаловірусну інфекцію, кандидози, саркому Капоші та ін.
Зважаючи на ризик передачі вірусу з кров'ю та її компонентами, проводять обстеження всіх донорів. Можливе зараження при переливанні цільної крові, плазми, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Особливо небезпечними можуть бути концентрати факторів згортання VIII і IX, що їх готують з суміші крові декількох тисяч донорів. Необхідне також обстеження на ВІЛ-інфекцію/СНІД реципієнтів протягом 3 міс після трансфузій крові та її компонентів, трансплантацій тощо.
Вагітним ВІЛ-інфікованим жінкам з метою зниження ризику інфікування плоду призначають антиретровірусні препарати (зидовудин, ретровір, тимазид) з 28 тижнів вагітності і під час пологів; їх дітям починають противірусну терапію з перших 8-12 год після народження. У 38 тиж. проводиться плановий кесарський розтин. Таким жінкам не рекомендовано вигодовування дитини грудним молоком.
Передачі вірусу при лікувально-діагностичних маніпуляціях можна уникнути користуючись голками, шприцами, системами разового застосування; хронічні хворі повинні мати власні шприци. Необхідно надійно стерилізувати медичний інструментарій багаторазового користування, а також розробляти і впроваджувати неінвазивні методи діагностики і терапії. Персонал, який обслуговує пацієнта, повинен користуватись індивідуальними засобами захисту.
Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, забруднення біоматеріалом від пацієнтів під час надання їм медичної допомоги і роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом кваліфікується як медична аварія.
Відразу після контакту з кров’ю та іншими біологічними рідинами необхідно промити забруднені ділянки шкіри водою з милом, а забруднені слизові оболонки – чистою водою. Не пізніше 24-36 год проводиться постконтактна профілактика антиретровірусними препаратами – AZT чи його аналогом у дозі 800-1000 мг/добу протягом 4 тиж.
Факт медичної аварії реєструється в спеціальному журналі. Після цього потерпілого (за його згодою) протягом найближчих 5 днів обстежують на наявність антитіл до ВІЛу (код 115 – медичний контакт). Якщо результат негативний, наступне тестування проводять через 1, 3 і 6 міс. У разі виявлення у медичного працівника ВІЛ-інфекції спеціальна комісія вирішує питання про визнання зараження професійним.
Оскільки всі тканини і рідини хворого та вірусоносія, особливо кров і сперма, таять у собі небезпеку зараження, їх забір і дослідження необхідно проводити у гумових рукавичках і спеціальному одязі. Після виконаної роботи старанно миють руки. Лабораторії СНІДу і спеціалізовані клінічні відділення працюють з дотриманням протиепідемічного режиму зі збудниками I групи патогенності.
Проби крові та інші біологічні матеріали для дослідження позначають словами «Обережно – СНІД». Зберігають матеріали лише в спеціальних ємностях з такою самою поміткою.
У ряді країн розробляються вакцини проти СНІДу, перші їх взірці проходять випробування.
http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/VIL.html
 
 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

(HEPATITES VIROSAE)
Вірусні гепатити - велика група здебільшого антропонозних хвороб, що мають подібну клінічну картину, проявляються інтоксикацією і переважним ураженням печінки, нерідко з жовтяницею, але відрізняються за етіологією, епідеміологією, патогенезом, перебігом і наслідками.
Розрізняють гепатити А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D (ГD), Е (ГЕ), G (ГG), TT (ГTT), SEN (ГSEN), кожний з яких має свого збудника. До цієї групи не належать вторинні гепатити, що їх спричинюють віруси цитомегалії, простого герпеса, Епштейна-Барр, аденовіруси. Вказані збудники зумовлюють виникнення відповідних нозологічно окреслених хвороб, і гепатит при них розвивається не завжди, - тому є синдромом (вторинний), а не нозологічною формою.
Епідеміологія.
ГА - типова гостра кишкова інфекція, джерелом збудника якої є хвора людина, переважно в початковому періоді захворювання. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі з субклінічною і безжовтяничною формами хвороби. РНК-місний вірус ГА (HAV) можна виявити у фекаліях хворого наприкінці інкубації і в наступні 10-12 днів. Тому максимальна заразність припадає на початковий період. Зараження відбувається за допомогою фекально-орального механізму, який реалізується водним (основний), харчовим і контактно-побутовим шляхами. Можлива передача вірусу парентеральним шляхом через кров, взяту в донора наприкінці інкубаційного періоду ГА, чи кров ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. Часто заражаються HAV особи, які практикують гомо- і оральні сексуальні контакти.
Сприйнятливість до ГА висока. Найчастіше хворіють діти віком від 5 до 14 років і молоді особи до 30 років. До груп підвищеного ризику відносять різні організовані колективи (будинки-інтернати, школи, військові частини тощо). Особи віком після 30 років на ГА хворіють рідко.
При ГА чітко виявляють осінньо-зимову сезонність і періодичні підйоми захворюваності через кожні 8-12 років і більше. Періодичність для кожного регіону різна. Після перенесеної хвороби залишається стійкий, можливо довічний, імунітет. При безсимптомних формах формується менш напружений імунітет, ніж при клінічно виражених.
ГВ є однієї з найпоширеніших інфекційних хвороб людини. За даними ВООЗ, близько третини населення Землі інфіковані вірусом ГВ (HBV) і щорічно від різних клінічних форм цієї хвороби вмирає понад 1 млн осіб.
Вірус гепатиту В - крупний ДНК-місний, має поверхневий (HBs), ядерний (НВс) і додатковий (НВе) антигени, проти яких в організмі виробляються специфічні антитіла: анти-HBs, анти-НВс і анти-НВе.
Джерелом збудника є хворі на будь-яку форму HBV-інфекції. Хворий на маніфестну форму гострого ГВ заразний за 2-8 тиж. до появи ознак захворювання. У більшості хворих на гострий ГВ віремія припиняється з настанням клінічного одужання, однак у 5-10 % хворих гострий ГВ переходить у хронічну форму і збудник може зберігатися у крові протягом багатьох років. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі на субклінічні форми ГВ, особливо у фазі активної вірусної реплікації.
Шлях передачі HBV парентеральний, чи рановий, який реалізується штучними (при порушенні цілості шкірних покривів і слизових оболонок) і природними (статевий, при інших контактах з інфікованою людиною - горизонтальний і від матері до дитини - вертикальний і перинатальний) шляхами. Факторами передачі є біологічні рідини, здебільшого кров, сперма, вагінальні виділення. Інфективна доза мізерна - міститься в 0,00004-0,000001 мл крові.
Реалізація штучних шляхів передачі HBV найчастіше відбувається при різноманітних інвазивних лікувально-діагностичних маніпуляціях, коли використовують погано очищені від крові і простерилізовані медичні чи лабораторні інструменти, а також прилади, апарати; внутрішньовенному введенні наркотичних речовин, татуюванні, деяких косметичних процедурах (манікюр, педикюр, гоління, стрижка тощо).
Передача вірусу статевим шляхом відбувається як при гомо-, так і гетеросексуальних стосунках. Цим шляхом заражається до 50 % усіх хворих на ГВ. Частіше інфікуються партнери хворих на хронічний ГВ.
Діти, народжені від HBsAg-позитивних матерів, виявляються інфікованими в 10 % випадків. Приблизно в 15 % з них розвивається хронічний гепатит. При виявленні в матері HBeAg ймовірність перинатального інфікування дитини зростає до 70-100 %. При цьому майже 90 % з числа цих перинатально інфікованих дітей згодом стають хворими на хронічний ГВ. Необхідно відзначити, що близько 95-97 % випадків перинатальної передачі відбувається під час пологів (інтра- і постнатально), і приблизно 3-5 % немовлят заражаються HBV ще в утробі матері (трансплацентарно, або вертикально).
Горизонтальна передача найчастіше спостерігається серед дітей, у родинах хворих на хронічний ГВ, в організованих колективах при користуванні одними і тими ж колючими та ріжучими предметами (ножиці, ножі тощо). У переміщенні вірусу, внаслідок його високої стійкості в довкіллі, можуть брати участь також рушники, гребінці, мочалки, носові хустки, постільна білизна тощо.
У тропіках деяке значення у розповсюдженні збудника мають комарі та інші кровосисні членистоногі.
Сприйнятливість до ГВ висока. Хворіють переважно особи молодого і зрілого віку. Клінічний перебіг HВV-інфекції залежить від величини дози зараження, віку і генотипу людини. Здебільшого відзначається безсимптомний перебіг HВV-інфекції. Групами підвищеного ризику щодо зараження є:
- медичні працівники, які часто контактують з кров’ю та іншими біологічними рідинами (хірурги, акушери-гінекологи, реаніматологи, працівники станцій переливання крові, центрів з пересадки тканин та органів, клінічні лаборанти, маніпуляційні сестри тощо). Захворюваність медичних працівників у 3-5 разів перевищує показники захворюваності дорослого населення;
- діти, народжені від HBsAg- і, особливо, HВеAg-позитивних матерів;
- ін’єкційні споживачі наркотичних речовин;
- особи, які ведуть безладне статеве життя;
- повії;
- гомосексуалісти;
- хворі на гемофілію;
- особи в місцях позбавлення волі;
- реципієнти тканин, органів, крові та сперми;
- хворі на гемодіалізі.
Захворюваність на ГВ переважно спорадична, не залежить від пори року. Можливі групові захворювання в лікувальних закладах. Частка ГВ у структурі внутрішньолікарняних інфекцій складає близько 10 %.
В осіб, які хворіли на ГВ, виробляється несприйнятливість до повторного зараження HВV.
ГС спричинюється вірусом, що містить РНК. Йому притаманна надзвичайно велика мінливість - налічують 6 генотипів вірусу, понад 100 підтипів і нескінченну кількість квазіваріантів. Тобто людина заражається не одним вірусом, а сумішшю відмінних вірусів.
Джерелом збудника є хворі на гостру і хронічну форми HCV-інфекції. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі на безжовтяничну і субклінічні форми гепатиту, особливо з наявністю РНК HCV у крові.
Шлях зараження – парентеральний. Інфікуюча доза вірусу в кілька десятків разів більша, ніж при ГВ. На відміну від ГВ природні шляхи поширення HCV мають менше значення - ризик інфікування в побуті, при статевих контактах і при народженні дитини від інфікованої матері нижчий. ГС небезпідставно можна назвати «гепатитом наркоманів». Зараження також відбувається при гемотрансфузіях, парентеральних медичних маніпуляціях.
Групи підвищеного ризику зараження HCV такі ж, як і при ГВ.
У зв’язку зі значною варіабельністю геному HCV, його слабкою імуногенністю в осіб, які хворіли на ГС, не виробляється специфічна несприйнятливість до повторних заражень. Можливе множинне інфікування різними генотипами і субтипами збудника.
ГD спричинюється дефектним РНК-місним дельта-вірусом, що немає власної оболонки, а для формування її використовує HВsAg. Тому ГD завжди є мікст-інфекцією. Джерелом збудника є хворий на гостру чи хронічну форму HDV-HBV-інфекції. Для зараження HDV необхідна набагато більша концентрація вірусу, ніж для HBV, що зменшує інтенсивність розповсюдження цієї хвороби порівняно з HBV-інфекцією. Коли HDV потрапляє в організм людини - носія HВsAg, виникає суперінфекція; при одночасному зараженні HBV і HDV - коінфекція.
Основний шлях передачі HDV - парентеральний (штучний і природний). Здебільшого зараження відбувається в лікувальних закладах через нестерильні медичні інструменти, контаміновані кров’ю, що містить цей вірус. Надзвичайно часто інфікуються внутрішньовенні споживачі наркотичних речовин. Статевий шлях передачі має набагато менше значення, ніж при HBV-інфекції. Передача HDV від інфікованої матері до дитини (трансплацентарно чи перинатально) трапляється рідко.
Можливе зараження при тісних побутових контактах через мікротравми. Не виключений трансмісивний механізм передачі HDV. Але він можливий лише в ендемічних щодо HBV регіонах.
Імунітет до ГВ захищає і від інфікування дельта-вірусом. Після гострого ГD створюється довічний імунітет, повторних випадків захворювань не встановлено.
ГЕ спричинюється РНК-місним вірусом (HEV). Хвороба розповсюджена переважно в Південно-Східній, Південній та Центральній Азії, Північній і Західній Африці, Центральній Америці. Великі епідемічні спалахи зареєстровані в Таджикистані, Узбекистані, Киргизії.
Джерелом збудника є хворі на ГЕ, а також деякі тварини (свині, вівці, туркестанські щури, домові та лісові миші), в яких хвороба перебігає без клінічних проявів. Механізм передачі HEV - фекально-оральний, факторами передачі здебільшого є забруднені вірусами вода, рідше - харчові продукти (м’ясо, фрукти, овочі, сирі та недостатньо термічно оброблені морські та річкові молюски, ракоподібні тощо). Ймовірність передачі HEV при тісному побутовому спілкуванні невисока, так як стійкість його у довкіллі низька, інфективна доза на два порядки вища, ніж для HAV, тому родинні осередки виникають надзвичайно рідко.
Здебільшого хворіють особи віком від 15 до 40 років. Захворюваність має осінньо-зимову сезонність, коли в країнах субтропіків і тропіків настає період дощів, що призводить до підняття ґрунтових вод і забруднення їх стоками. У регіонах з неякісним водопостачанням спалахи мають експлозивний (вибуховий) характер, можуть одночасно захворіти декілька тисяч і навіть десятків тисяч осіб. Відзначаються нерівномірний територіальний розподіл виникнення епідемічних осередків, періодичність із 7-8-річним інтервалом.
В Україні випадки ГЕ реєструються рідко, проте це не виключає можливого завезення збудника з ендемічних регіонів внаслідок міграції населення.
ГG спричинюється РНК-місним вірусом (HGV), що має декілька генотипів. Джерелом збудника є хворі на гострий чи хронічний ГG, а також носії вірусу. Шлях передачі парентеральний. Факторами передачі здебільшого є кров і препарати з неї, тканини та органи, що застосовуються для пересадки. Часто виявляють маркери ГG в ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. Вірус може передаватись і при татуюванні. Суттєву роль у розповсюдженні хвороби має статевий шлях, що підтверджується високим відсотком HGV-позитивних осіб серед гомо- і бісексуалістів, повій, тих, хто часто змінює статевих партнерів. Можлива передача вірусу від матері до дитини (вертикальна і перинатальна). Групи підвищеного ризику інфікування такі ж, як і при ГВ.
Гепатит ТТ асоціюють з ДНК-місним вірусом (TTV). Зараз виділено 16 генотипів вірусу, у середині кожного визначені субтипи. Джерелом збудника є люди, в яких виявлено ДНК TTV. Генетичний матеріал вірусу знаходять і в сироватці крові тварин (свиней, корів) і птахів (курей), тому не відкидається можливість зараження від них. Передача вірусу можлива не лише при переливанні крові, введенні наркотиків, а також перинатально - від інфікованої матері до дитини і фекально-оральним механізмом.
Вважають, що SEN-вірус (SENV) також здатний спричинити гепатит. Зараз ідентифіковано 8 його варіантів, що позначаються латинськими літерами від А до Н. Це ДНК-місний вірус, що за своєю будовою подібний на TTV 12-16 типів. Шлях передачі вірусу - парентеральний. SENV частіше виявляють у хворих на ГВ і ГС, реціпієнтів крові. Однак не завжди переливання ДНК SENV-позитивної крові призводить до виникнення гепатиту. Носійство SENV може тривати до 12 років. Проте епідеміологія, патогенез SENV-інфекції зараз ще не з’ясовані і потребують подальшого вивчення.
Клініка.
Вірусні гепатити мають поліморфні клінічні прояви. Це добре видно зі сучасної класифікації їх проявів і наслідків.
Клінічна класифікація вірусних гепатитів (табл.1атабл 1б):
За збудником: А, В, С, D, Е, G, TT, SEN, неуточнений.
Клінічні форми: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, фулмінантна.
Перебіг: гострий, затяжний, хронічний.
Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.
Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії), загострення (клінічне, ферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.
Наслідки: видужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, первинний рак печінки.
Гострий вірусний гепатит характеризується циклічністю клінічного перебігу, який ділять на 3 періоди: початковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і реконвалесценції. Початковий період триває в середньому 7-10 діб. У клінічній картині розрізняють наступні синдроми: астено-вегетативний (загальна слабість, нездужання, помірний біль голови, сонливість, швидка втома, дратливість); диспепсичний (зниження апетиту, нудота, блювання, біль у животі, дисфункція кишок); катаральний (відчуття дряпання в горлі, підвищення температури тіла); артралгічний (біль у суглобах без місцевих запальних змін). Часто в початковому періоді відзначається декілька синдромів (змішаний варіант). Яскравість симптомів переджовтяничного періоду часто має прогностичне значення щодо подальшого перебігу хвороби - чим прояви хвороби виразніші, ймовірність тяжкого перебігу гепатиту більша.
При жовтяничній формі вірусного гепатиту появі жовтяниці часто передують збільшення розмірів печінки, зміна кольору сечі (робиться темно-коричнева) і калу (гіпохолічний). Спочатку жовтіють склери, слизова оболонка твердого піднебіння і під’язикової ділянки, потім - шкірні покриви. Зазвичай жовтяниця стає помітною, коли рівень загального білірубіну перевищує 33 мкмоль/л. Інтенсивність жовтяниці може бути різною - від ледь помітної до насиченої, шафранового кольору. Зменшується діурез, сеча стає темно-коричневою через різке збільшення вмісту білірубіну. Знебарвлюються випорожнення. У розпалі хвороби печінка збільшується майже в усіх хворих, край її рівний, заокруглений, поверхня гладка, консистенція м’яко-еластична. У частини хворих збільшена селезінка. Пульс сповільнений, артеріальний тиск знижений, тони серця приглушені.
Уже в початковий період вірусного гепатиту може виникнути гострий реактивний панкреатит або загострення хронічного панкреатиту. Діагностичне значення мають біль в епігастрії та лівому підребер’ї (залежно від локалізації процесу) і симптом Воскресенського (пульсація черевної аорти не визначається або ослаблена), нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення активності α-амілази в сечі та крові.
Холестатична форма вірусного гепатиту характеризується вираженим свербінням шкіри, слабкою інтоксикацією або навіть відсутністю її, зеленим або сіро-зеленим відтінком жовтяниці, нормальними розмірами печінки або незначним її збільшенням, підвищенням у крові активності екскреторних ферментів (лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази), вмісту β-ліпопротеїдів, холестерину і солей жовчних кислот, відсутністю уробіліну в сечі і стеркобіліну в калі, незначним підвищення або нормальною активністю печінковоклітинних ферментів (АлАТ), тривалим перебігом (3-5 міс. і більше).
Безжовтянична форма вірусного гепатиту має клінічні симптоми, за винятком жовтяниці. Найчастіше безжовтянична форма реєструється в дітей. Порівняно з жовтяничною, безжовтянична форма вірусного гепатиту перебігає легше. Гострий період і реконвалесценція, а також наслідки захворювання при цій формі суттєво не відрізняються від тих, що розвиваються при жовтяничній, а ймовірність хронізації процесу при гепатитах B, C, D, G ще й вища.
Субклінічну форму вірусного гепатиту легше виявити в епідемічних осередках. При ній клінічних проявів немає, але чітко визначаються ензимологічні та імунологічні зміни в крові (підвищена активність сироваткових амінотрансфераз, наявні антигени вірусів гепатиту та антитіла до них).
При інапарантній формі вірусного гепатиту виявляються лише імунологічні ознаки хвороби (визначаються маркери вірусів).
Фулмінантна форма вірусного гепатиту характеризується масивним некрозом гепатоцитів і розвитком печінкової коми протягом 1-2 тиж. після появи перших клінічних ознак захворювання. Летальність досягає 70-80 %.
Тяжкість перебігу вірусного гепатиту визначається ступенем вираження інтоксикації та жовтяниці, а також гепатомегалією. При легкому ступені інтоксикація незначна, рівень загального білірубіну не перевищує 100 мкмоль/л, печінка виступає з-під краю реберної дуги не більше ніж на 2 см. Середній ступінь тяжкості захворювання характеризується помірно вираженими ознаками інтоксикації, гіпербілірубінемія в межах 100-200 мкмоль/л, печінка визначається на 2-4 см нижче краю реберної дуги. Тяжкий перебіг супроводжується вираженою інтоксикацією (втрата апетиту, нудота, загальна слабість, біль голови тощо), рівень загального білірубіну крові перевищує 200 мкмоль/л, печінка вистає з-під краю реберної дуги більше ніж на 4 см.
При масивному гепатонекрозі розвивається дуже тяжкий ступінь вірусного гепатиту, що супроводжується швидким наростанням печінкової недостатності. Її клініко-лабораторними ознаками є: виражена загальна слабість, запаморочення, апатія чи напади немотивованого психомоторного збудження, провали пам’яті, інверсія сну; швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (анорексія, сильна нудота, повторне блювання); біль у ділянці печінки, скорочення її розмірів; печінковий запах з рота; підвищення температури тіла і тахікардія; наявність геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, крововиливи у місцях ін’єкцій, носові кровотечі тощо); лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів; швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ, вміст холестерину менше 2,6 ммоль/л, коефіцієнт естерифікації менше 0,2, сулемовий титр менше 1,2; зниження протромбінового індексу до 50 % і менше, поява в сечі кристалів лейцину та тирозину.
Слід зазначити, що найчастіше виникає інапарантна форма гепатиту, дещо рідше - субклінічна, ще рідше - безжовтянична і жовтянична, найрідше -фулмінантна.
Перебіг вірусного гепатиту вважають гострим, коли тривалість хвороби не перевищує 3 міс., затяжним - клінічні ознаки відзначаються від 3 до 6 міс., а при хронічному гепатиті – понад 6 міс.
Інкубаційний період ГА триває від 7 до 45 діб. Початок хвороби гострий, здебільшого з підвищення температури тіла, симптомів інтоксикації, можуть бути катаральні прояви (катаральний варіант початкового періоду), диспепсичні явища. З появою жовтяниці температура тіла нормалізується, самопочуття хворого покращується зрідка (табл. Критерії діагностики гепатиту А). Перебігає хвороба частіше легко чи зі середньою тяжкістю, жовтяниця швидко наростає, не інтенсивна і швидко зникає. Лише у 5-10 % реконвалесцентів відзначаються загострення (посилення ознак хвороби, характерних для гострого періоду) чи рецидиви (повернення клінічних і біохімічних ознак хвороби) гепатиту. Інколи може виникнути лише біохімічний рецидив хвороби. ГА у переважній більшості завершується одужанням хворого, затяжний перебіг відзначається лише у 3-5 % випадків, хронізації немає, летальність дуже низька.
При ГВ інкубаційний період триває від 6 тиж. до 6 міс. Починається хвороба поступово (табл. Критерії діагностики гепатиту В). Початковий період може затягуватися до 1 міс. і довше. Диспепсичний і астено-вегетативний синдроми трапляються частіше. У третини хворих відзначається артралгічний варіант початкового періоду, якому притаманне посилення болю в крупних суглобах вночі і вранці. У 10-15 % хворих з’являються уртикарні висипання на шкірі, що супроводжуються еозинофілією. Поява висипань – прогностично несприятлива ознака, так як часто є свідченням можливого тяжкого і затяжного перебігу гепатиту. У 5-7 % хворих початкові симптоми відсутні, а поява жовтяниці є першим клінічним проявом хвороби. При ГВ частіше, ніж при інших ВГ, виникає фулмінантна форма гепатиту.
Жовтяничний період триваліший, ніж при ГА, жовтяниця інтенсивніша, у кожного п’ятого супроводжується свербінням шкіри (синдром холестазу). Прояви інтоксикації здебільшого виражені. Печінка завжди збільшена. Як правило, збільшена і селезінка. Часто виявляються ознаки холециститу, рідше - панкреатиту. При ГВ частіше відзначаються тяжкий і дуже тяжкий перебіг, що може ускладнитися розвитком печінкової коми, летальність від якої і сьогодні перевищує 90 %. При цьому гепатиті також частіше виникають загострення, рецидиви і ускладнення (причиною може бути приєднання ГD), наявний виражений астенічний синдром у всі клінічні періоди хвороби, характерна тривала постгепатитна астенія, іноді до року й довше.
При циклічному перебігу гострого ГВ тривалість HBs-антигенемії не перевищує 1-3 міс. Виявлення HBsAg у крові довше 3 міс. вказує на затяжний перебіг хвороби. Знаходження цього антигену у високому титрі протягом 6 міс. після гострого ГВ, навіть при нормальних клініко-лабораторних показниках, свідчить про хронізацію процесу і є показанням для проведення пункційної біопсії печінки для остаточної верифікації діагнозу. У 5-10 % випадків ГВ переходить у хронічний гепатит і далі може призводити до цирозу печінки і навіть гепатоцелюлярної карциноми. Здебільшого хронізація процесу відбувається в осіб зі стертим чи легким перебігом гепатиту. Сприяють їй необґрунтоване призначення глюкокортикоїдів і гепатопротекторів у гострому періоді.
Порівняння основних клінічних проявів ГА та ГВ подано в таблиці.

Таблиця 1

Клінічні прояви ГА і ГВ
Ознака ГА ГВ
Інкубаційний період Короткий (6-45 діб) Тривалий (3-6 міс.)
Початок Часто гострий, підгострий Поступовий
Прояви початкового періоду Підвищення температури, озноб, катаральні явища Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця
Тривалість початкового періоду Короткий (5-7 діб) Тривалий (більше 2 тиж.)
Наростання жовтяниці Швидке Повільне
Самопочуття при появі жовтяниці Швидко покращується Не покращується, посилюється астенія
Перебіг хвороби Переважно легкий і середньотяжкий Переважно тяжкий та середньотяжкий
Гіпербілірубінемія
Швидко наростає, невисока або помірна, швидко знижується Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень
Тривалість жовтяничного періоду Короткий (від декількох діб до 1-2 тиж.) Тривалий (більше 1 міс.)
Наявність загострень, рецидивів, ускладнень Нехарактерні Часті
Наслідки хвороби Одужання Можливий перехід у хронічний гепатит
Супровідні захворювання Рідко Часто
 
При ГС інкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок хвороби здебільшого поступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. Переважають прояви астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є артралгії. У 20-25 % хворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З появою жовтяниці самопочуття хворого не покращується - продовжують турбувати загальна слабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в епігастрії. Печінка здебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається спленомегалія.
Найчастіше гострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні форми характеризуються легким (до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте зрідка можливе виникнення і блискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 85-90 % хворих гострий гепатит переходить у хронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а також гепатоцелюлярна карцинома. Хронічний ГС розвивається в середньому через 10 років після інфікування HCV, цироз - ще через 10-15 років. Проте, ці строки значно скорочуються при вживанні хворими алкоголю, зловживанні ліками, зараженні іншими вірусами. Внаслідок легкого або безсимптомного перебігу гострого ГС у більшості хворих надзвичайно тяжко встановити час зараження і тривалість хвороби, тому що хворі часто вперше звертаються до лікаря уже з хронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом печінки.
Гострий ГD виникає як ко- чи суперінфекція. При коінфекції інкубаційний період триває від 8 до 10 тиж. Початок частіше гострий, за змішаним варіантом: поряд з проявами астено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, у двох третин хворих підвищується температура тіла, часом до фебрильних цифр, яка утримується також у жовтяничному періоді. У половини хворих з’являється біль у правому підребер’ї. У третини хворих виникають артралгії, частіше уражаються крупні суглоби, біль мігруючий. Переджовтяничний період триває 5-7 діб.
З появою жовтяниці у більшості хворих самопочуття погіршується, наростають симптоми інтоксикації, утримуються гарячка та артралгії, біль у ділянці печінки. Часто відзначається холестаз із вираженим свербінням шкіри, виникають уртикарні висипання. У всіх хворих печінка збільшена, чутлива при пальпації, у більшості - відзначається спленомегалія.
Характерним є двохвильовий перебіг хвороби з виникненням клінічних ознак загострення у поєднанні з гіперферментемією, що пояснюється присутністю в організмі хворого двох вірусів з різними біологічними властивостями. Вважають, що перша хвиля спричинена HBV, а друга - дельта-вірусом. Наприкінці першого місяця захворювання у 60 % пацієнтів на тлі сприятливого перебігу і значного покращення самопочуття знову погіршується апетит, з’являються нудота, біль голови і в ділянці печінки, наростає слабість, підвищується активність амінотрансфераз. У 10 % хворих реєструється лише гіперферментемія без наростання клінічних проявів гепатиту. Значно підвищується показник тимолової проби. Гіперферментемія за тривалістю перевищує гіпербілірубінемію.
Фулмінантна форма гострого ГD розвивається у 2 % хворих і, як правило, закінчується смертю.
Розвиток хронічного гепатиту відбувається рідко. Зникнення HBsAg вказує одночасно і на завершення дельта-інфекції. Проте застосування в лікуванні хворих глюкокортикоїдів чи інших імунодепресантів, які сприяють тривалій персистенції HBV, може призвести до експресії HDV.
У цілому гострий ГD у формі коінфекції характеризується циклічним, переважно середньотяжким перебігом і в більшості хворих завершується видужанням.
При суперінфекції інкубаційний період коротший - 3-4 тиж. Початок гепатиту гострий, з підвищення температура тіла до 38 °С і вище, швидко наростають симптоми інтоксикації, з’являються артралгії і біль у ділянці печінки, часто виникають висипання на шкірі. Триває переджовтяничний період 3-4 дні. З появою чи наростанням жовтяниці стан хворого значно погіршується; посилюється інтоксикація, залишається підвищеною температура тіла, тривають артралгії, біль у ділянці печінки стає постійним і виникає навіть у тих хворих, які не скаржились на нього в початковому періоді захворювання. Відзначаються значна гепато- і спленомегалія, печінка щільна. Гіпербілірубінемія і гіперферментемії виражені та тривалі. У багатьох хворих розвивається набряково-асцитна форма гепатиту зі значним порушенням білоксинтетичної функції печінки (гіпоальбумінемія, гiпepгаммаглобулінемія, зниження сулемової проби і підвищення тимолової). Перебіг хвороби здебільшого хвилеподібний, у 70-80 % випадків завершується формуванням хронічного гепатиту і швидким розвитком цирозу печінки. У 20 % хворих виникає фулмінантна форма гепатиту з летальним наслідком.
 
Image6
Мал. 20. Висипка при ГВ.
 
Інкубаційний період при ГЕ триває від 15 до 45 діб, у середньому 40 діб. Клінічні прояви подібні до симптомів ГА. Початок ГЕ у більшості випадків гострий. Початковий період триває від 1 до 10 діб, перебігає переважно за диспепсичним типом. Переважають безжовтянична і субклінічні форми. На відміну від ГА, при ГЕ з появою жовтяниці самопочуття хворого не поліпшується. У всіх хворих збільшена печінка, селезінка - лише у деяких. Значно знижується сулемовий титр. Тривалість клінічних проявів здебільшого не перевищує 2-3 тиж. У 10-15 % хворих розвивається затяжний перебіг хвороби. Хронізації процесу немає.
У значної частини дорослих, особливо у жінок у третьому триместрі вагітності, реєструється тяжкий перебіг ГЕ (блискавичний гепатит), який часто призводить до смерті внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності. При блискавичному гепатиті виражені інтоксикація та порушення функції печінки на тлі гострої печінкової енцефалопатії, геморагічного синдрому, ниркових розладів; вагітність переривається викиднем, часто гине і мати. При тяжкому перебігу ГЕ у вагітних жінок вірогідність виживання плоду значно знижена; більшість новонароджених помирає протягом першого місяця життя.
Летальність при ГЕ коливається від 0,04 до 3 %, серед вагітних жінок - досягає 25 %.
ГG дуже рідко перебігає як моноінфекція, здебільшого - на тлі ГС чи ГВ. Хвороба починається поступово, виникають помірні прояви диспепсичного та астеновегетативного синдромів, можливі артралгії. У 20 % випадків продром відсутній. Поява жовтяниці не полегшує стану хворого. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка - лише у третини. Активність АлАТ в сироватці крові, порівняно з іншими гепатитами, підвищується незначно. ГG перебігає переважно в субклінічній чи безжовтяничній формах, а жовтянична - здебільшого легко. Проте можливе виникнення фулмінантної форми.
Стосовно TTV та SENV, то зараз ще не з’ясовано, чи здатні вони спричинювати патологічні процеси в печінці. Вважають, що TTV, можливо, є супутником невідомого гепатотропного вірусу чи іншого чинника, разом з яким він здатний реалізувати свої патогенні можливості. Встановлена 22-річна персистенція вірусу в організмі, проте ще невідомо, чи він спричиняє при цьому хронічні процеси. Це ж стосується і SENV-інфекції. Часто ці віруси виявляють у хворих на інші вірусні гепатити.
Взагалі, мікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи більше гепатотропними вірусами, перебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, швидше прогресує в хронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з поєднанням HBV- і HCV-інфекцій часто настає ерадикація вірусу В.
При масивному дифузному ураженні печінки розвивається дуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними ознаками є: 1) скарги на виражену слабкість, провали пам'яті, інверсію сну, біль в ділянці печінки; 2) печінковий запах з рота; 3) швидке наростання жовтяниці та симптомів інтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), скорочення розмірів печінки; 4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) наявність геморагічного синдрому; 6) лейкоцитоз і збільшення кількостіпаличкоядерних нейтрофілів; 7) швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ; 8) різке падіння показників зв'язуючої функції сироваткового альбуміну і різке наростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) поява в сечі кристалів тирозину.
 
Image7
Мал. 21. Іктеричність склер при ВГ.
 
Image8
 
Image9
Мал. 22, 23. Жовтяниця шкіри при ВГ.
 
Хронічний вірусний гепатит - дифузне запалення печінки, що триває понад півроку. Формується переважно у хворих на безжовтяничну та субклінічну форми гепатитів B, C, D і G із затяжним перебігом або на жовтяничну форму з легким, значно рідше - з тяжким перебігом. Виникнення хронічного гепатиту пов’язують із неповноцінною імунною відповіддю організму та неадекватним лікуванням. 
Класифікація хронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. Лос-Анджелес)
Етіологія: В, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.
Фаза: верифікований - реплікації, інтеграції;
неверифікований - загострення, ремісії.
Ступінь активності: мінімальний, слабо виражений, помірний, виражений.
Стадія: без фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.
Порушення функції печінки: без порушення, незначне, помірне, значне.
У фазу реплікації відбувається інтенсивна продукція вірусу в гепатоцитах, у фазу інтеграції - вбудова вірусу в геном гепатоцита без інтенсивної репродукції. Клінічні прояви хронічного гепатиту залежать від реплікативної активності збудника. При ГВ на активність реплікації вказує виявлення в сироватці крові HВeAg чи ДНК HBV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Менш інформативне - визначення рівня HВsAg (понад 100 нг/мл) і анти-НВс ІgМ. Виявлення HВsAg, анти-HBc IgG і анти-НВе за відсутності маркерів реплікації HВeAg і ДНК HBV свідчить про інтегративну фазу ГВ. Хронічний реплікативний ГВ частіше перебігає без жовтяниці, рідше - у холестатичній формі; хронічний інтегративний - безсимптомно.
Ступінь активності хронічного гепатиту визначають за вираженням клінічних проявів, рівнем АлАТ (мінімальна і слабовиражена активність - рівень ферменту менше 3 норм, помірна - від 3 до 10 норм, виражена - понад 10 норм) і гістологічними змінами в печінці. Морфологічно визначається індекс гістологічної активності- індекс Кноделя, що враховує такі компоненти: препортальні некрози гепатоцитів, у тому числі мостовидні; внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів; запальний інфільтрат у портальних трактах; ступінь вираження фіброзу. Коли цей індекс становить 1-3 бали, ступінь активності хронічного гепатиту оцінюється як мінімальний; при індексі від 4 до 8 - середньовиражений, 9-12 - помірний, 13-18 - виражений.
Стадія хронічного гепатиту характеризується ступенем фіброзу печінки. Виділяють портальний, перипортальний (формування порто-центральних і порто-портальних септ) і перигепатоклітинний фіброз. Ступінь вираження фіброзу також оцінюють у балах: відсутність фіброзу - 0 балів; слабкий фіброз - 1 бал; помірний- 2; тяжкий - 3; цироз - 4.
Ступінь порушення функції печінки оцінюють за клінічними і біохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит без порушення функції печінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий індекс і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми - відповідно вище 80 % і 3,0. При незначному порушенні функції печінки відзначаються періодична незначна тяжкість у правому підребер’ї, астеновегетативні прояви; протромбіновий індекс знижується до 60 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2,5. У випадках помірного порушення функції печінки наявні постійна тяжкість у правому підребер’ї, виражений астеновегетативний синдром, прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, носові кровотечі, синці); протромбіновий індекс знижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - до 2, активність АлАТ підвищується; загострення відзначаються двічі на рік і частіше. Хронічний вірусний гепатит зі значним порушенням функції печінки характеризується вираженими астеновегетативним і геморагічним синдромами, з’являються ознаки портальної гіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий індекс нижче 50 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт - нижче 2.
Часто, здебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит перебігає безсимптомно, і хворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим хронічним гепатитом, а то й цирозом печінки.
При хронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами С, В, D, часто (у 35-45 %) виявляють позапечінкові прояви захворювання, які можуть бути домінуючими в клінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви хронічного ВГ, і визначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких позапечінкових уражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, синдром Рейно, артралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже в усіх випадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає видимих ознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього і старшого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів, появою багряних виразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому Рейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль HCV-інфекції в розвитку кріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після лікування α-інтерфероном.
Залежно від діагностичних методів кріоглобулінемію виявляють у 42-96 % інфікованих HCV. Крім зазначених вище, вважають, що при HCV-інфекції можуть розвиватися й інші позапечінкові прояви (табл. 2).

Таблиця 2

Позапечінкові прояви при хронічній HCV-інфекції
Ендокринні Гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет
Гематологічні Змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія,
неходжкінська В-лімфома (імуноцитома), макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія та ін.
Ураження слинних залоз і очей Лімфоцитарний сіалоаденіт, виразки рогівки Моогеп, увеїт
Шкірні Шкірний некротичний васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, малакоплакія, кропив’янка
Нейром’язові та суглобові Міопатичний синдром, периферична полінейропатія, синдром Гійєна-Барре, артрити, артралгії
Ниркові Гломерулонефрит
Автоімунні Вузликовий періартеріїт, інтерстиціальний легеневий синдром, легеневий васкуліт, гіпертрофічна кардіоміопатія, CRST-синдром, антифосфоліпідний синдром, автоімунний гепатит І та II типу, синдром Бехчета, дерматоміозит та ін.
 

 
У хворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають алкоголем, найчастіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, порушення пуринового обміну, кардіоміопатія.
Наслідками хронічних гепатитів можуть бути видужання, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток гепатоцелюлярної карциноми.
Цироз печінки - хронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується функціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. Морфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і сполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно від розміру регенераторних вузлів розрізняють мікронодулярний (вузли однакового розміру, діаметром до 1 см) і макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли кількість мікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. Ці зміни в печінці мають необоротний характер.
Клінічними проявами цирозу печінки є загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, періодичне блювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них збільшена, щільна, край гострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються суха жовтувата шкіра зі землистим відтінком, судинні «зірочки» на ній, пальмарна еритема, «печінкові долоні», нігтьові фаланги, що нагадують «барабанні палички», нігті - «годинникові скла», збільшений у розмірах живіт за рахунок вільної рідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени передньої стінки живота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на лобку, у чоловіків - гінекомастія, атрофія яєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого - нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги). У крові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також помірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового титру і протромбіну.
Залежно від активності патологічного процесу розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований цироз печінки.
Ускладненнями цирозу є печінкова кома, кровотечі з верхніх відділів травного каналу, бактерійні інфекції (сепсис, пневмонія, перитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у рак печінки.
Гепатоцелюлярна карцинома (первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких старше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у правому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи фебрильна), наростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча при пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра жовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням α-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу печінки.
Image10
Мал. 24. Колір сечі при ВГ.
Діагностика
http://m-l.com.ua/issues.php?aid=113
вірусних гепатитів ґрунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. У загальному аналізі крові виявляють нормальну або знижену кількість лейкоцитів, лімфоцитоз, зменшення ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові - гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, підвищення активності АлАТ, менше- АсАТ, порушення обміну білків. Співвідношення АсАТ/АлАТ (коефіцієнт де Рітіса), як правило, менше 1. У початковий період гепатиту також значно зростає активність 4-ї і 5-ї фракцій лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази, орнітинкарбомаїл-трансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, які в нормі містяться в гепатоцитах і надходять у кров у дуже малих кількостях. Раннім і чутливим показником порушення пігментного обміну є уробілінурія. Білірубін у сечі з’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.). Підвищується показник тимолової проби і зменшується сулемовий титр.
Величина коефіцієнта де Рітіса при хронічних гепатитах має певне прогностичне значення. Постійне підвищення коефіцієнту до 1 і вище - несприятлива ознака, що може вказувати на прогресування процесу і можливість формування цирозу печінки.
Цінну, але неспецифічну інформацію дають дослідження імунних і автоімунних реакцій організму: визначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, неспецифічних імуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих імунних комплексів, печінкових автоантитіл.
Необхідними методами дослідження органів черевної порожнини, у тому числі й печінки, є апаратні, зокрема, - УЗД, комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс, радіоізотопне сканування. Важливим методом діагностики, особливо хронічного гепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів печінки. Воно не тільки доповнює дані біохімічних, імунологічних і апаратних досліджень, але й нерідко вказує на патологічні процеси та їх характер, чого інші методи не виявляють. Морфологічний метод вкрай необхідний для визначення показань до інтерферонотерапії та оцінки її ефективності. Біопсія печінки показана всім хворим на ГС, «здоровим» носіям HBsAg, тому що дуже часто немає прямої кореляції між вірусним «навантаженням» (інтенсивністю реплікації вірусу в крові за даними ПЛР), клінічними, біохімічними і морфологічними змінами.
Для етіологічного розшифрування гепатиту необхідно виявити маркери його вірусу в сироватці крові або в біоптаті печінки хворого. За допомогою твердофазного чи імуноферментного методів, що відзначаються високою чутливістю і специфічністю, можна виявити антигени збудників та антитіла до них, зокрема HВsAg, HВeAg, HВcAg, антитіла до вірусів гепатитів А, В, С, D, E, G, ТТ i SEN (табл. Серологічна діагностика). Необхідно диференціювати антитіла за класами імуноглобулінів. Наявність антитіл класу IgM вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним індикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту є противірусні антитіла класу IgG, але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в минулому перенесли гострий вірусний гепатит або були щеплені (так звані анамнестичні антитіла).
Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дає змогу виявити наявність ДНК чи РНК вірусів гепатитів у крові, що свідчить про їх реплікацію, і навіть визначити їх кількість (так зване «вірусне навантаження»). Метод ПЛР надзвичайно чутливий. Як показали дослідження, у 15 % хворих на ГВ і 20 % - на ГС, в яких не було серологічних маркерів вірусних гепатитів, за допомогою ПЛР вдалось виявити генетичний матеріал НВV і НСV.
Для верифікації діагнозу вірусних гепатитів необхідно з розумінням трактувати отримані результати виявлення тих чи інших маркерів вірусу гепатиту.
Цінну інформацію про стан гепатобіліарної системи дає термографічне дослідження. При неускладнених вірусних гепатитах з перших днів хвороби і впродовж гострого періоду реєструють чотири основних типи термограм: 1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності розташовані в правому підребер’ї (інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в епігастральній ділянці; частіше це одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не поширюється на підребер’я, рідше - група зливних великих вогнищ з нечіткими контурами, які займають усе надчерев’я; 3) симетрично розміщені вогнища гіпертермії в правому і лівому підребер’ї; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в лівому підребер’ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве підребер’я при цьому відносно «холодне». Тип вірусного гепатиту за етіологією, інтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають впливу на розподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і субклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній формі.
Диференційний діагноз.
У початковий період вірусні гепатити диференціюють від харчових токсикоінфекцій, грипу та інших гострих респіраторних хвороб, ревматизму, ряду захворювань органів травлення.
Для грипу, на відміну від вірусного гепатиту, характерні: раптовий початок з максимальним розвитком симптомів інтоксикації в першу добу хвороби; гіпертермія, озноб, що швидко змінюється відчуттям жару; ломота в суглобах, попереку, інтенсивний біль голови з типовою локалізацією в лобно-висковій ділянці, в очних яблуках; приєднання на 2-3-й день хвороби помірного риніту з нежитем і нападів трахеїту. При огляді можна виявити кон’юнктивіт, ін’єкцію судин склер, виражену гіперемію, набряк слизової оболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння і зернисту енантему м’якого піднебіння. Захворювання виникає здебільшого в холодну пору року, має здатність до епідемічного поширення.
Харчова токсикоінфекція починається раптово, через декілька годин після вживання недоброякісного продукту з’являються нудота, повторне блювання, біль у животі, здебільшого в епігастрії, пронос. При огляді часто виявляють ознаки зневоднення, відзначається біль в епігастральній ділянці, за ходом тонкої кишки. Випорожнення рідкої консистенції, часті. Ознаки хвороби виявляють і в осіб, які вживали той самий харчовий продукт. Після промивання шлунка ознаки хвороби швидко минають.
При артралгіях необхідно виключити ревматизм. Для нього притаманні часті ангіни в анамнезі, гострий початок, множинні ураження суглобів з місцевими запальними змінами і порушенням функцій; виявляються ознаки міокардиту, вади серця. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ; позитивними є ревмопроби.
Практика свідчить, що хворі звертаються в поліклініку здебільшого після появи жовтяниці, тому виникає завдання виключити жовтяниці іншого генезу -надпечінкові, печінкові та підпечінкові.
Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає при гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Хвороба виявляється частіше змалку. Характеризується тривалим хвилеподібним перебігом, проявляється ознаками анемії – виражена слабість, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, а також значною спленомегалією. Печінка звичайних розмірів, жовтяниця незначна чи помірна. У периферичній крові суттєво зменшений вміст гемоглобіну і еритроцитів, високий ретикулоцитоз; осмотична стійкість еритроцитів знижена. Гіпербілірубінемія за рахунок вільного білірубіну, активність амінотрансфераз не підвищена. Сеча світла або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) колір, білірубін у ній не визначається. Випорожнення темно-коричневі (гіперхолія).
Диференціація вірусних гепатитів з печінковими жовтяницями іншої етіології завжди складна. Щоб уникнути діагностичної помилки, треба виключити лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, псевдотуберкульоз, аденовірусну хворобу, доброякісні пігментні гепатози, головним чином синдром Жільбера, хронічний гепатит і цироз печінки алкогольного походження, токсичний гепатит.
Жовтянична форма лептоспірозу починається раптово з ознобу, гіпертермії, що не зникає після появи жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, особливо в литкових м’язах. Обличчя хворих одутле, відзначаються кон’юнктивіт, склерит, часто - герпетичні висипання на губах, крилах носа, виражена тахікардія, геморагічні прояви, ознаки ниркової недостатності. З лабораторних тестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, різко підвищена ШОЕ, збільшення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові, нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У сечі знаходять значну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у сечі методом темнопольної мікроскопії, реакцією мікроаглютинації та лізису лептоспір.
Інфекційному мононуклеозу, крім гепатолієнального синдрому, притаманні тривала гарячка, генералізована лімфаденопатія, ураження лімфоїдної тканини носо- і ротоглотки, зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз за рахунок одноядерних клітин (лімфо-, моноцити, плазматичні клітини), у тому числі й атипових мононуклеарів (>12 %), абсолютна нейтропенія зі зсувом нейтрофільної формули вліво, підвищена ШОЕ. Реакціями Пауля-Буннеля-Давідсона, Гоффа-Бауера у крові виявляють гетерофільні антитіла. Діагноз підтверджують виявленням антитіл (IgM) до вірусу Епштейна-Барр або за допомогою ПЛР.
Псевдотуберкульоз починається з ознобу й гарячки, часто виникають нудота, блювання, біль у животі, пронос, на тлі яких з’являється жовтяниця. Відзначаються гіперемія обличчя і шиї, кон’юнктивіт, склерит, блідість носогубного трикутника, «малиновий» язик, дрібна висипка на шкірі, що концентрується довкола великих суглобів. Характерні лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, еозинофілія, моноцитоз, збільшення ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищується помірно. Верифікувати діагноз допомагають позитивна шкірна алергічна проба, виявлення специфічних антитіл у сироватці крові з 6-7-го дня хвороби в РНГА, РКОА, МФА, ІФА.
Диференціацію з малярією див. у відповідному розділі.
Значні труднощі становить диференційний діагноз вірусних і токсичних гепатитів. Важливим для діагностики останніх є свідчення про контакт з гепатотропною отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), розвиток олігоанурії. Концентрація білірубіну в крові і активність амінотрансфераз при обох гепатитах підвищуються. Однак при токсичному гепатиті білкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а вміст креатиніну, сечовини і активність лужної фосфатази в крові значно підвищуються.
Жовтяниця може виникати при токсикозах вагітності, особливо при пізньому. Однак вона, як правило, неінтенсивна, їй передує і супроводжує її стійке свербіння шкіри. У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. Осадові проби, протеїнограма, активність амінотрансфераз не змінені.
Медикаментозні жовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, аміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви та ін.), фторотановий наркоз, відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, торпідним перебігом з вираженим холестазом зі значним підвищенням активності лужної фосфатази крові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.
При розрізненні вірусного та алкогольного гепатитів необхідно врахувати, що останній розвивається в людей, які зловживають алкоголем, через 1-3 доби після прийому великих доз алкогольних напоїв. Супроводжується симптомами алкогольної інтоксикації (почервоніння обличчя, тремор язика, рук, психомоторне збудження, делірій). Відсутня циклічність перебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, нерідко супроводжується болем у верхній половині живота, свербінням шкіри, гарячкою, інколи асцитом. Печінка звичайно щільна. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, анемія. Відзначаються білірубіно-амінотрансферазна дисоціація (високий рівень білірубіну і незначне підвищення активності амінотрансфераз), високий вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.
Підпечінкова (механічна) жовтяниця найчастіше виникає при злоякісних новоутвореннях або жовчнокам’яній хворобі. При пухлині дуоденопанкреатичної зони жовтяниця наростає на тлі відносно задовільного самопочуття хворого. Рано з’являється свербіння шкіри. Больовий синдром значно виражений, оперізувального характеру, однак він може бути відсутній. При ураженні пухлиною великого соска дванадцятипалої кишки жовтяниця переміжна, часті кишкові кровотечі, швидко наростає анемія. Потрібно враховувати вік хворих, швидке змарніння, пронос, відразу до м’ясної їжі. Симптом Курвуазьє досить часто виявляють із запізненням. Внаслідок метастазів промацується велика горбаста печінка. В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Активність амінотрансфераз залишається в межах норми або незначно підвищується. Цінним є дослідження цих ферментів у розведеній ізотонічним розчином хлориду натрію (1:10) сироватці крові (низька активність їх при механічній жовтяниці, висока - при вірусних гепатитах). Для обтурації жовчних шляхів характерно збільшення показників активності γ-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази і рівня холестерину. Показник тимолової проби залишається нормальним. Як правило, в сечі немає уробіліну, в калі – стеркобіліну. Верифікувати діагноз допомагають рентгенологічне, ультразвукове, комп’ютерно-томографічне обстеження органів черевної порожнини, фібродуоденоскопія, сканування печінки, лапароскопія.
За наявності конкрементів у жовчних протоках жовтяниця з’являється після жовчної кольки, супроводжується ахолією, швидко зникає після зняття больового синдрому. В анамнезі є дані про приступи болю в правому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, пов’язані з порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, часом – збільшений і болючий жовчний міхур. Внаслідок розвитку реактивного гепатиту може збільшуватись печінка. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищена незначно, показник тимолової проби в нормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове дослідження жовчного міхура. Останній має вигляд ехонегативного утвору з нерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура неоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за ними. Потрібно пам’ятати, що диференціальна діагностика жовчно-кам’яної хвороби дуже відповідальна, бо діагностична помилка призводить до запізнення з оперативним лікуванням.
Жовтяниця може розвиватися при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки внаслідок здавлювання дистального відділу жовчної протоки і сфінктера Одді у зв’язку з перифокальним запаленням або прогресуючим склерозуванням виразки. У першому випадку жовтяниця може бути транзиторною, у другому – стійкою. На відміну від вірусного гепатиту, біль в епігастральній ділянці та диспепсичні симптоми при цих станах не супроводжуються явищами загальної інтоксикації, збільшенням печінки і селезінки. Для склерозуючого виразкового процесу характерні свербіння шкіри, шлунково-кишкові кровотечі, постгеморагічна анемія. Важливе діагностичне значення мають рентгенологічне і фіброендоскопічне обстеження – виявлення ніші в ділянці бульби дванадцятипалої кишки, низька активність АлАТ, високі показники лужної фосфатази.
З наведеної диференційної діагностики вірусних гепатитів з механічною жовтяницею видно, що вона може складати значні труднощі і потребувати інструментальних досліджень. Тому хворі з підозрою на механічну жовтяницю підлягають негайній госпіталізації. З епідеміологічних міркувань у сумнівних випадках їх доцільно направити в інфекційний стаціонар, забезпечивши динамічний нагляд хірурга.
Хронічний гепатит і тривалі жовтяниці диференціюють з жировими гепатозами, що супроводжують деякі захворювання органів травлення, ендокринної системи (цукровий діабет) і порушення харчування, та пігментними гепатозами, до яких належать синдроми Жильбера-Мейленграхта, Кріглера-Найяра, Дабіна-Джонсона і Ротора.
Пігментні гепатози мають сімейний характер і проявляються, як правило, в ранньому дитинстві та молодому віці. В їх основі лежать дистрофічні ураження печінки на ґрунті генетично детермінованих ензимопатій, що проявляються порушенням внутрішньопечінкового обміну білірубіну. При синдромах Жильбера-Мейленграхта та Кріглера-Найяра печінка не здатна в необхідній кількості кон’югувати білірубін внаслідок зниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора зумовлена порушенням екскреції білірубіну і його регургітацією з гепатоцитів у кров.
Клінічно пігментні гепатози проявляються хронічною або переміжною жовтяницею з незначним і непостійним порушенням функції печінки. Діагноз пігментних гепатозів підтверджується морфологічним дослідженням пунктату печінки.
Синдром Кріглера-Найяра відрізняється від синдрому Жильбера тяжчим перебігом зі значними неврологічними розладами (м’язова гіпертонія, ністагм, опістотонус, атетоз, тонічні та клонічні судоми), відставанням у фізичному і психічному розвитку. Гіпербілірубінемія зумовлена вільною фракцією пігменту. У сечі білірубіну немає.
Суб’єктивні прояви при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора звичайно вираженіші, ніж при інших доброякісних гіпербілірубінеміях. У деяких хворих з’являються відраза до жирів і алкогольних напоїв, пронос, незначне свербіння шкіри. Основними симптомами є жовтяниця і гепатомегалія. У сироватці крові підвищується рівень здебільшого зв’язаного білірубіну. У всіх хворих виявляють білірубінурію. Морфологічною ознакою синдрому Дабіна-Джонсона є виявлення в печінці скупчень характерного темного пігменту - “чорна печінка”, при синдромі Ротора морфологічні зміни у структурі тканини печінки не виявляють.
У випадку автоімунного гепатиту початок здебільшого раптовий, хворіють частіше молоді жінки, характерні тривалі анорексія, субфебрилітет, холестаз, різноманітні позапечінкові прояви (артралгії, висипання на шкірі, ураження нирок та ін.). У крові виявляють підвищену ШОЕ, автоантитіла, виражену гіпергаммаглобулінемію. Призначення глюкокортикоїдів призводить до швидкого зниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.
Лікування.
Хворих госпіталізують в інфекційні стаціонари. Після погодження з епідеміологом вдома можна залишити хворих віком від 3 до 30 років з легкою жовтяничною і безжовтяничною формами гепатитів А та Е (при відсутності обтяжуючих чинників і супровідних захворювань), які проживають в ізольованих квартирах зі санітарним вузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний терапевт разом з лікарем КІЗу, який консультує хворого не рідше ніж 1 раз на тиждень.
При вірусних гепатитах легкого ступеня і середньої тяжкості показаний напівліжковий режим, при тяжкому ступені - ліжковий.
Усі хворі повинні отримувати дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієта № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені - № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, що сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Їжа повинна бути не тільки досить калорійною, але й, враховуючи зниження або відсутність апетиту, мати високі смакові якості. Дозволяються теплі варені та тушковані страви. Доцільно включити в продуктовий раціон кисломолочні продукти, свіжий сир, відварену рибу, нежирних сортів м’ясо (куряче, кроляче, індиче, теляче), свіжі овочі, фруктові соки. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Половина отримуваних білків повинна бути рослинного походження. Перевага надається рослинним оліям - соняшниковій, кукурудзяній, оливковій. Включаються жири, що легко емульгуються, - 20-30 г вершкового масла на день. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах.
Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.
Протипоказані екстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранина, свинина, маринади, прянощі, шоколад, алкоголь у будь-якому виді.
Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до 2,5-3,5 л. У дієті № 5а страви подають у перетертому вигляді, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі - до 10-15 г. На стіл № 5 хворих переводять після зменшення жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.
У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс. після виписки з лікарні. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба яких зростає при репаративних процесах у печінці. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і кількістю наближатись до фізіологічної норми.
Етіотропне лікування гострих вірусних гепатитів. При ГА і ГЕ, яким притаманний здебільшого сприятливий перебіг і які не переходять у хронічну форму, застосовувати противірусні препарати не доцільно. Призначають етіотропні засоби при затяжному перебігу ГГВ і ГD на тлі високої активності інфекційного процесу і реплікації збудників (наявність HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV), в усіх випадках гострого ГС.
Палітра етіотропних препаратів, що застосовуються в терапії ВГ, дуже широка: інтерферони (ІФН), пегільовані препарати інтерферону, хіміопрепарати, індуктори ендогенного інтерфероноутворення, проте ефективність лікування, на жаль, низька.
Зараз основними противірусними препаратами для лікування ВГ є α-інтерферони, зокрема, його рекомбінантні (лаферон (табл. Схеми лаферонотерапії), реаферон, реальдирон, інтрон А, роферон, віферон) і нативні (людський лейкоцитарний інтерферон, велферон) препарати. Інтерферони мають виражену противірусну, імуномодулювальну, а також антипроліферативну дію, сповільнюють розвиток печінкового фіброзу. Мета інтерферонотерапії - елімінація вірусу або пригнічення його реплікації, що сприяє одужанню чи ремісії, зменшує заразність хворого, запобігає фіброгенезу або уповільнює його, а також знижує ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.
Призначають ІФН по 3-5 млн MО 3 рази на тиждень (можливо і через день) підшкірно чи внутрішньом’язово протягом 1-3 міс. Ймовірність хронізації зменшується приблизно в 5 разів при ГВ і в 3 рази при ГС, проте при ГС часто відзначаються рецидиви. Тому доцільно призначати триваліші курси - до 6-12 міс.
Тривалий курс терапії ІФН і високі його дози зумовлюють розвиток побічних ускладнень; у 10 % хворих через ускладнення відмовляються від лікування. На початку терапії відзначається грипоподібний синдром з гарячкою, ознобом, ломотою у м’язах, суглобах, болем голови, нудотою, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, порушенням сну. Ці явища виникають, як правило, через 1-4 год після ін’єкції ІФН і тривають декілька годин. Їх можна уникнути, прийнявши антипіретик (краще 0,5-1,0 г парацетамолу) перед ін’єкцією, отримуючи її на ніч або розділяючи добову дозу на два прийоми. Після 3-5 ін’єкцій зазначені явища зникають.
Серйознішими є побічні ефекти, що виникають пізніше: анорексія, діарея, прогресуюча втома, порушення психічного статусу (відчуття тривоги, підвищена збудливість, дратливість). Описані випадки розвитку депресії чи делірійного стану зі суїцидними спробами, епілептичні напади. Можливий розвиток автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету, автоімунного гепатиту, пригнічення гемопоезу (тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія), алопеції.
Лікування ІФН проводиться під контролем кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у крові - протягом першого місяця лікування щотижня, у подальшому – 1 раз у місяць. У разі значного зменшення кількості лейкоцитів і/чи тромбоцитів дозу ІФН необхідно зменшити вдвічі чи навіть пропустити 1-2 ін’єкції. Одночасно призначають препарати, що стимулюють гемопоез (нуклеїнат натрію, метилурацил тощо).
Протипоказаннями до інтерферонотерапії є: декомпенсований цироз печінки (асцит в анамнезі), тромбоцитопенія менше 50000 в 1 мм3, лейкопенія менше 1500 в 1 мм3, психічні розлади, автоімунні хвороби (тиреоїдит Хашимото, системний червоний вовчак), наявність антинуклеарних чи антимітохондріальних антитіл, алкоголізм та інші наркоманії, коінфекція вірусом імунодефіциту людини (чутливість до ІФН різко знижується).
При ГВ також застосовують хіміотерапевтичні препарати, кращим є зеффікс (ламівудин). Для пацієнтів з вагою понад 50 кг добова доза складає 0,1 г 1 раз усередину, при меншій - 3 мг/кг маси. Тривалість лікування 3-6 міс. Препарат переноситься добре, побічні ефекти виникають рідко, основний недолік - вироблення на тлі лікування резистентних мутантів HBV.
ІФН і хіміопрепарати застосовують також при тяжкому перебігу ВГ (при наявності маркерів активної вірусної реплікації) зі загрозою розвитку гострої печінкової недостатності, особливо з появою ознак гепатогенної енцефалопатії. Добову дозу α-ІФН збільшують до 10 млн MО щодня. При ГВ краще використовувати хіміопрепарати у зв’язку з небезпекою стимуляції інтерферонами імунопатологічних процесів, що лежать в основі розвитку гострої печіночної недостатності.
При гострому ГВ можна застосовувати також індуктори ендогенного інтерфероноутворення: циклоферон по 250-500 мг внутрішньом’язово у 1-й, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування, аміксин по 0,125 г після їжі перші два дні 2 рази на день, далі - через день (10 таблеток на курс) або по 0,125 г два дні поспіль два рази в тиждень протягом 5 тижнів, протефлазид, а також імунофан.
Патогенетичне лікування. При легкому перебігу гострих ВГ медикаментозне лікування повинно бути мінімальним. Хворим рекомендують пити до 2,5-3 лрідини за добу, призначають ентеросорбенти (силлард П, атоксіл, ентеросгель, поліфепан тощо) за 1,5-2 год до або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, мульти-табс, юнікап тощо). При середньотяжкому перебігу за значної інтоксикації доцільне парентеральне застосування дезінтоксикаційних середників: внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози, розчин Рінгера з аскорбіновою кислотою, комбінують з препаратами калію та інсуліну (поляризуюча суміш). При тяжкому перебігу ВГ показані реамберин, реополіглюкін, реосорбілакт, кріоплазма, альбумін, суміші амінокислот (гепасол, геп 10 тощо). Ефективною є гіпербарична оксигенація.
Призначення глюкокортикостероїдів у більшості випадків ВГ є неприпустимим. Показання для їх застосування обмежені: фулмінантний гепатит, дуже тяжкий перебіг ВГ із загрозою виникнення печінкової коми, гепатогенна прекома і кома, автоімунний гепатит.
У гострому періоді ВГ застосовують препарати, які покращують обмінні процеси в гепатоцитах - рибоксин, калію оротат. У зв’язку з нудотою, блюванням призначають регулятори моторики травного каналу - церукал, метаклопрамід, мотиліум, препульсид. За ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози доцільно застосовувати ферментні препарати – панкреатин, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин, креон 10-12 днів.
При вираженому холестатичному синдромі застосовують ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал (до 1-3 міс.). Необхідно додатково призначати жиророзчинні вітаміни А та Е. В їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.
У гострому періоді ВГ засоби з холеретичними (алохол, фебіхол, фламін, відвар жовчогінних трав тощо) властивостями протипоказані, їх застосовування можливе після відновлення прохідності жовчних шляхів, у реконвалесценції. Препарати холекінетичної дії - сорбітол, сульфат магнію, мегабіл - досить часто призначають у гострий період ВГ, оскільки вони не тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез жовчі, але й мають виражену послаблюючу дію, в результаті чого зменшуються прояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.
При тяжкому перебігу ВГ доцільне застосування синтетичного дисахариду лактульози (дуфалак, нормазе), який впливає на синтез і виведення з організму низькомолекулярних сполук азоту.
За наявності вираженого цитолітичного синдрому при ГА і ГЕ призначають гепатопротектори (силібор, карсил, легалон, гепабене, антраль тощо), однак у гострому періоді ГГВ і ГГD вони протипоказані, так як сприяють хронізації. Застосовують їх лише в реконвалесценції. Курс лікування триває 1-3 міс і довше.
При ГГВ після зменшення інтоксикації застосовують імунотропні засоби (метилурацил, тималін, тактивін тощо).
У 5-20 % реконвалесцентів утримується гіпербілірубінемія. Для корекції пігментного обміну, а також при синдромі Жильбера використовують фенобарбітал по0,05 г двічі на день протягом 10-14 днів разом з ціанокобаламіном або кордіамін по 20-25 крапель 3 рази на день до двох тижнів чи седуксен. Призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк, урсосан), а також гептрал.
Наявність запальних змін у жовчовивідних шляхах є підставою для призначення нітрофуранів (фуразолідон, фурагін по 0,1 г 4 рази на добу протягом 10-14 днів). При виборі антибіотиків слід врахувати чутливість до них мікрофлори жовчі. У тих випадках, коли не можливо провести дуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях необхідно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і накопичується в жовчі. До таких препаратів належать амоксацилін, еритроміцин, кларитроміцин.
Етіотропна терапія хронічних вірусних гепатитів. Основним показанням для застосування ІФН є реплікація вірусів. Ефект від терапії вдається отримати лише у 20-40 % хворих, більша частина пацієнтів або не реагують на терапію, або ефект є тимчасовим.
До початку ІФН-терапії необхідно визначити так звані «прогностичні фактори», що дають можливість передбачити ймовірність відповіді на терапію та підібрати адекватну дозу і курс лікування. Сприятливими прогностичними факторами є: недовга тривалість хвороби, не мікст-гепатит, необтяжений преморбідний фон, жіноча стать, молодий вік (до 45 років), відсутність ознак вираженого холестазу, цирозу печінки, низький вміст заліза і рівень РНК HCV, ДНК HBV і РНК HDV у сироватці крові, не 1b генотип HCV, значне підвищення активності АлАТ при ХГВ і незначне - при ХГС, відсутність побічної дії ІФН. До лікування ІФН здебільшого резистентні ті, хто інфікований мутантним HBVе-штамом і 1в генотипом HCV. У хворих з високою активністю реплікації вірусу терапія менш ефективна і вимагає більших доз препаратів.
Основні показники ефективності ІФН-терапії - зникнення маркерів вірусної реплікації та нормалізація активності АлАТ. Залежно від цих показників у кінці курсу терапії і через 6 міс. після його завершення виділяють кілька типів відповіді:
1. Стабільна ремісія - зникнення маркерів вірусної реплікації та нормалізація активності АлАТ по закінченню курсу терапії і протягом наступних 6 міс. .
2. Нестійка (транзиторна) відповідь - рецидив хвороби. Під час лікування зникають маркери реплікації і нормалізується активність АлАТ, проте протягом 6 міс. після закінчення лікування виникає рецидив.
3. Часткова відповідь - на тлі лікування знижується або нормалізується активність АлАТ (настає біохімічна ремісія), проте визначаються маркери вірусної реплікації.
4. Відсутність відповіді. Утримуються вірусна реплікація і підвищена активність АлАТ.
Тривалість стабільної ремісії характеризує ефективність ІФН-терапії. Якщо рецидив не настав через 6 міс. після курсу лікування, то ймовірність його виникнення в подальшому мала. Коли стійкої відповіді не досягнуто і виникає рецидив, проводять повторний курс лікування. При неповній відповіді або її відсутності проводять корекцію дози ІФН або використовують комбіновані схеми лікування.
При хронічному ГВ рекомбінантний ІФН призначають по 5 млн МО щодня чи по 10 млн MО 3 рази в тиждень протягом 4-6 міс. У хворих, інфікованих мутантним HBVe-штамом, доцільно застосовувати препарати ІФН протягом 12 міс. При хронічному ГD ІФН застосовують дозою 9-10 млн MО 3 рази в тиждень ще протягом 1 року після нормалізації рівня амінотрансфераз. Хворим, які не відповіли на лікування чи з частковою ремісією призначають ІФН (3-5 млн MО тричі в тиждень) разом із зеффіксом (0,1 г щодня).
У разі ХГС ІФН призначають по 3 млн МО також 3 рази на тиждень протягом року. Хворим з частковою ремісією курс лікування продовжують до 1,5-2 років. При такому тривалому лікуванні доцільно перейти на лікування природним інтерфероном, щоб попередити накопичення нейтралізуючих антитіл.
Іноді на 2-3-му місяці лікування може спостерігатися підвищення активності АлАТ, що характеризує цитолітичний криз (лізис інфікованих гепатоцитів) і є ознакою сприятливої відповіді на терапію; при погіршенні стану необхідно тимчасово відмінити або зменшити дозу ІФН.
Якщо трьохмісячна інтерферонотерапія не дала очікуваного результату, подальше введення препарату недоцільне. У таких випадках можна спробувати призначити препарат α-інтерферону (по 3 млн МО тричі на тиждень) у комбінації з рибавірином (по 1000-1200 мг на добу) протягом року. Краще застосовувати пегільовані ІФН, які вводять 1 раз у тиждень: ПЕГінтерферон-α-2а (пегасіс) дозою 180 мкг, і ПЕГінтерферон α-2b (пегінтрон) - 1-1,5 мкг/кг.
Для лікування хворих на ХГС з явищами внутрішньопечінкового холестазу використовують препарати жовчних кислот - урсохол, урсофальк, хенофальк, таурофальк як доповнення до інтерферонів.
Суттєве значення в лікуванні хворих на ВГ мають імунотропні препарати: інтерлейкін-1 (беталейкін), інтерлейкін-2 (ронколейкін), тимозин-α1 (задаксин), тимоген, а також індуктори ендогенного інтерфероноутворення - аміксин, циклоферон повторними курсами. Імунотропні препарати необхідно призначати під контролем показників імунограми.
При автоімунному гепатиті препарати рекомбінантного інтерферону протипоказані, призначають імунодепресанти і глюкокортикостероїди. Здебільшого починають лікування з делагілу дозою 0,25-0,5 г на добу, при неефективності - застосовають преднізолон дозою 20-30 мг за добу разом з 0,05 г азатіоприну (імуран). Курс лікування становить 3 міс. і довше з поступовим зменшенням дози та відміною преднізолону, тривалішим застосуванням імурану.
У відновний період часто спостерігається астенічний синдром – дратівливість, слабкість, швидка втомлюваність, розлади сну, вегетативні порушення, зменшення інтересу до навколишнього світу, помисливість. У таких випадках виникає необхідність психологічного впливу, застосування седативних засобів. Перш за все треба нормалізувати сон хворого, призначивши снотворні з найменшим гепатотропним впливом. Хорошу дію мають настій коренів валеріани, трави кропиви собачої, чебрецю, броміди, а у важчих випадках – еленіум, седуксен, реланіум, барбітурати.
У хворих на вірусні гепатити у період реконвалесценції часто буває пригніченою секреторна функція печінки, підшлункової залози, травного каналу. Зокрема, в жовчі визначається дефіцит холатів, у панкреатичному соку – недостатня кількість амілази, ліпази, трипсину, в шлунку – соляної кислоти і пепсину, в тонкій кишці – ентерокінази, дисахаридаз, що погіршує засвоєння їжі. Клінічне таке погіршення проявляється відрижкою, метеоризмом, розладами випорожнень, змарнінням. Все це є підставою для проведення замісної терапії. Широко застосовують засоби, які містять жовч і жовчні кислоти: алохол, холензим. Добре зарекомендував себе фестал, до складу якого входять панкреатичні ферменти, суха жовч і геміцелюлоза; дають його протягом 2-3 тиж. При використанні фесталу швидше відновлюється апетит, зникає метеоризм, нормалізуються розміри печінки і її функція, завдяки чому скорочуються терміни лікування і поліпшується перебіг реконвалесценції. Подібний ефект мають панзинорм-форте – комплекс травних ферментів шлунка і підшлункової залози, екстракт жовчі, амінокислоти; панкурмен і панкреатин, що містить головним чином трипсин і амілазу.
Застосування ліпотропних засобів виправдано лише при супутніх гепатозах з жировою інфільтрацією печінки, які виникають переважно при алкогольному ураженні печінки, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому коліті, тиреотоксикозі, ожирінні, при довготривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають сир, ліпоєва кислота (берлітіон), ліпамід, кальцію пангамат.
Лікування реконвалесцентів вірусних гепатитів з ураженням жовчних шляхів проводять залежно від порушень. При гіпотонічній дискінезії показані тонізуючі засоби – пантокрин, алое, китайський лимонник, женьшень; холекінетики – магнію сульфат, сорбіт, ксиліт, пітуїтрин, оливкова олія, беззондові тюбажі, мінеральні води з високою мінералізацією – єсентуки № 17, арзні; гальванізація ділянки жовчного міхура з катода при силі струму 20-25 мА, дощовий або віяловий душ, вуглекислі ванни з низькою температурою (33-34 °С). При нестачі в організмі холецистокініну – панкреозиміну (при супутньому дуоденіті) можна застосовувати препарат цього гормону з лікувальною метою внутрішньовенно 1 раз у 2 дні по 0,5-1,0 ОД на 1 кг маси тіла. Курс лікування 15-30 ін'єкцій.
При гіпертонічній дискінезії ефективні седативні засоби – корені валеріани, калію бромід, еленіум, седуксен, спазмолітики – но-шпа, фенікаберан, танацехол, баралгін, атропін, еуфілін, папаверин, платифілін; холеретики – алохол, холензим, відвар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець, плодів шипшини; теплові процедури – грілка на праве підребер'я, діатермія, індуктотермія, грязьові та озокеритові аплікації, маломінералізовані води – єсентуки № 4, 20, нафтуся, слов'янівська, миргородська, електрофорез папаверину, платифіліну, ультразвук, електрофорез хлориду кальцію і брому у вигляді гальванічного комірця за Щербаком, хвойні ванни з індиферентною температурою (36-37 °С).
Призначаючи мінеральні води, необхідно врахувати кислотність шлункового соку. Хворим з нормальною кислотоутворюючою функцією шлунка рекомендується пити мінеральну воду за 30-40 хв до прийому їжі, зі зниженою – за 10-20 хв повільно, маленькими ковтками, з підвищеною – за 1,5-2 год до їди, швидко, великими ковтками. Перед вживанням мінеральну воду підігрівають до кімнатної температури і звільняють від газу.
Фітотерапія дає ефект лише при тривалому застосуванні. Слід враховувати, що відвар квіток безсмертника поряд з жовчогінною дією підвищує кислотність шлункового соку, а відвар кукурудзяних рилець знижує апетит. Жовчогінні властивості мають ласкавець золотистий, пижмо звичайне, м'ята перцева, бобівник трилистий, насіння коріандру посівного.
У випадку холециститу показані хіміотерапевтичні препарати. При легкому перебігу можна обмежитись двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання активності антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати в жовчі бактерицидну концентрацію і переносність його організмом. За нашими даними, вплив жовчі на бактеріостатичну і бактерицидну дію антибіотиків залежить від концентрації та співвідношення в ній холатів, які зазнають великих індивідуальних коливань. Тому антибіотикочутливість мікроорганізмів, виділених із жовчі при холецистохолангіті, доцільно визначити на поживному середовищі, яке містить жовч досліджуваного хворого.
У тих випадках, коли неможливо зробити дуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях потрібно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і накопичується у високій концентрації в жовчі. До таких препаратів належать ампіцилін, еритроміцин, цефтриаксон, цефотаксим, що діють переважно на грампозитивні коки, і натрієва сіль леворину, яка активна проти грибів Candida. Препарати призначають у середніх терапевтичних дозах упродовж 7-8 діб. У достатній кількості накопичуються у жовчі також фуразолідон, фурагін. Через значну токсичну дію на печінку протипоказані тетрациклін, рифампіцин, метронідазол, хлорамфенікол.
Важливою умовою успішного лікування і профілактики захворювань жовчних шляхів є санація вогнищ хронічної інфекції, раціональне харчування, правильна організація праці та відпочинку. Відсутність ефекту від проведеного в поліклініці лікування і погіршення стану – поява жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, стабільно неблагополучні результати функціональних проб – служать серйозними показаннями до повторної госпіталізації.
У комплексній терапії реконвалесцентів ВГ важливе місце відводиться лікувальній фізкультурі. Показаннями до її проведення є виражений астеновегетативний синдром, ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, післягепатитна гепатомегалія, формування хронічного ВГ без ознак печінково-клітинної недостатності.
Лікувальна фізкультура повинна бути спрямована на покращання кровопостачання печінки, жовчовиділення, зменшення застійних явищ у гепатобіліарній системі, нормалізацію функції нервової і серцево-судинної систем. Застосовуються вправи для черевного пресу і діафрагми, які забезпечують «масаж» печінки і жовчних протоків. Фізичні навантаження дозуються з урахуванням активності патологічного процесу в печінці і ступеня тренованості організму, силові вправи виключаються. Заняття починаються зі загальнозміцнювальних вправ. Усі вправи виконуються в повільному темпі з глибоким вдихом і невеликою затримкою після видиху, що посилює присмоктувальну дію грудної клітки. При гіпертонічній дискінезії і підвищеній секреторній функції шлунка вони виконуються за 1-1,5 год до їди, а при гіпотонії жовчного міхура і гіпоацидному стані – через 1-1,5 год після їди.
Виправдав себе принцип етапного лікування: стаціонар-поліклініка-санаторій. З курортів слід радити Миргород, Трускавець, Східницю, Моршин. Можна направляти хворих до санаторію безпосередньо зі стаціонару. Хворим із синдромом печінково-клітинної недостатності (в період одужання він зустрічається рідко - у 3 %) курортне лікування протипоказано.
Розроблено ряд комплексів курортної терапії хворих в ранньому періоді реконвалесценції залежно від клінічних особливостей захворювання і супутньої патології. Перший лікувальний комплекс — найбільш щадний — показаний після тяжкої форми ВГВ із затяжним перебігом, вираженими астеноневротичними порушеннями та іншими залишковими явищами (підвищення активності АлАТ, але не більше 2,5 ммоль/л/год, рівень білірубіну не вище 40 мкмоль/л, нерізко виражений холестаз, порушення білковотворної функції). У цей комплекс входять лікувальне харчування, щадний руховий режим, прийом мінеральних вод малої мінералізації. Рекомендуються кисневі коктейлі з додаванням жовчогінних трав, тюбажі з мінеральною водою 1-2 рази на тиждень, різноманітні ванни (морські, хвойно-морські, мінеральні, кисневі).
Другий лікувальний комплекс (щадно-тренувальний) призначають реконвалесцентам, які перенесли ВГ у легкій або середньотяжкій формах, з незначно вираженими астеноневротичними, больовими і диспепсичними явищами, які виникають при фізичному навантаженні, погрішностях в дієті, незначному (до 1 см) збільшенні печінки. Рівень загального білірубіну сироватки крові не повинен перевищувати 30 мкмоль/л, активність АлАТ – не більше 1,0-1,2 ммоль/(л´год). Цей комплекс можна рекомендувати також реконвалесцентам з дискінезією жовчних шляхів і супутніми захворюваннями інших органів травлення. Руховий режим при цьому щадно-тренувальний, мінеральні води середньої мінералізації. Додатково включається гальваногрязелікування на праве підребер'я, можна в поєднанні з електропунктурою.
Ретельне і поглиблене обстеження реконвалесцентів вірусних гепатитів, тривале спостереження за ними і застосування в необхідних випадках комплексних терапевтичних дій створюють реальні умови для прискорення одужання і запобігання несприятливим віддаленим наслідкам інфекційного процесу.
Диспансеризація.
Реконвалесцентів виписують із стаціонару при дотриманні таких умов: задовільне самопочуття і відсутність скарг, зникнення жовтяниці та нормальні або близькі до норми розміри печінки, рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує 35 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ підвищена не більше як у 2-3 рази. Виявлення HBsAg не є перепоною до виписування, але враховується при наступній диспансеризації.
Вірусні гепатити належать до тих захворювань, при яких потрібне спостереження за хворими і після виписки із стаціонару. Тривалість відновного періоду при гепатитах різної етіології неоднакова, при парентеральних гепатитах ГВ, ГD, ГС може затягуватись на багато місяців, протягом яких хворі вимагають спостереження. Доцільно після виписки із стаціонару забезпечити спостереження хворого лікарем, який лікував, огляд через 10 днів та 1 міс. Потім реконвалесцентів направляють у кабінет інфекційних хвороб поліклініки. Тактика ведення реконвалесцента визначається тяжкістю перенесеного гепатиту, залишковими явищами та характером супровідної патології.
Після виписки із стаціонару реконвалесцент ГА потребує звільнення від роботи на 2 тиж., а при реконвалесценції, яка затягується, строки непрацездатності збільшуються. Реконвалесценти після ГА у зв’язку з відсутністю загрози хронізації можуть бути зняті з обліку вже після першого диспансерного огляду. При збереженні клінічних або біохімічних відхилень проводять ще один огляд через 3 міс., після чого залишають для подальшого спостереження лише окремих реконвалесцентів.
Усі реконвалесценти протягом 3-6 міс. потребують звільнення від тяжкої фізичної роботи, від роботи, пов’язаної з гепатотоксичними речовинами, учні, студенти - від занять фізкультурою.
При ГВ, ГС і ГD обстеження проводять через 10 днів, 1 міс., а потім - через 3, 6, 9 і 12 міс. після виписки. Ці строки можуть бути індивідуалізовані залежно від результатів попереднього огляду. Реконвалесцентів знімають з обліку не раніше, ніж через рік при сприятливих клініко-лабораторних даних. Особи, в яких виявляють ознаки хронізації інфекційного процесу, формування хронічного гепатиту, повинні бути під наглядом без обмеження строку.
Програма диспансерного обстеження включає клінічний огляд, біохімічні дослідження сироватки крові (вміст білірубіну, активність АлАТ, АсАТ, тимолову пробу, при потребі - білкові фракції), індикацію НВsAg, бажано анти-НВс IgМ, анти-НСV i анти-НDV ІgМ. Реконвалесценти можуть повертатись до роботи, учбових занять не раніше як через місяць, якщо клініко-біохімічні показники є задовільними.
Листок непрацездатності видається на 10-30 днів після виписування зі стаціонару з урахуванням результатів клінічного огляду і лабораторних обстежень. Після нормалізації концентрації білірубіну в сироватці крові, навіть при збереженні помірної гіперферментемії (збільшення в 2-3 рази), але при хорошому самопочутті реконвалесцентів допускають до роботи. Однак їх необхідно через ЛКК звільнити від тяжкої фізичної праці, відряджень, занять спортом на термін від 3 до 12 міс.
Носії HBs-антигену підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, їх обстежують зразу після виявлення (активність АлАТ, вміст білірубіну, сулемова і тимолова проби), через 3 міс. і далі 2 рази на рік. Носіям HBs-антигену заборонено працювати на підприємствах служби крові, їх знімають з обліку при відсутності будь-яких проявів хвороби, нормальних біохімічних показниках і негативних результатах п'ятикратного дослідження на HBsAg протягом зазначеного періоду. При стійкій HBs-антигенемії і появі ознак хронізації процесу хворі підлягають повторній госпіталізації.
Протягом 6 міс. протипоказані профілактичні щеплення, крім протиправцевого анатоксину та антирабічної вакцини. Небажано проведення планових операцій, застосування гепатотоксичних медикаментів. Алкоголь виключається в будь-яких дозах і видах. Жінкам рекомендується утриматись від вагітності протягом року після виписки.
Усі хворі на хронічний вірусний гепатит повинні бути під спостереженням інфекціоніста. У випадку хронічного персистуючого гепатиту їх обстежують амбулаторно: щопівроку в сироватці крові визначають вміст білірубіну, білкових фракцій, активність АлАТ, колоїдні проби. При загостренні патологічного процесу проводять повторне лікування (стаціонарно або в домашніх умовах). При працевлаштуванні треба виключити значні фізичні навантаження, контакт з гепатотропними речовинами, часті й тривалі відрядження, інші шкідливі умови праці. Особливу увагу приділяють дотриманню режиму харчування і дієти.
Хворі на хронічний активний гепатит потребують постійного лікарського нагляду. Протягом перших 3 міс. їх лікують і обстежують в умовах стаціонару. Враховуючи тривалу непрацездатність, далі їх направляють на ЛТЕК для визначення групи інвалідності. Згодом щомісячно або раз на квартал цих хворих обстежують амбулаторно або стаціонарно. При лікуванні глюкокортикоїдами та імунодепресантами треба регулярно робити загальний аналіз крові.
Профілактика та заходи в осередку Video 1.
Протиепідемічні заходи при ВГ спрямовані на раннє виявлення та ізоляцію хворих. При цьому необхідно максимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність безжовтяничних і субклінічних форм, приділити особливу увагу хворим із хронічними захворюваннями печінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатиту. Усіх хворих вірусними гепатитами реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої посилають термінове повідомлення.
За особами, які були в контакті з хворими на ГА, протягом 35 днів з дня роз'єднання ведуть систематичний (не рідше 1 разу на тиждень) медичний нагляд: опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки, оцінка кольору шкіри і сечі; з інтервалом 15-20 днів визначають активність АлАТ і АсАТ у крові, жовчні пігменти у сечі. При появі повторних захворювань термін нагляду збільшується, відлік днів ведеться від останнього випадку.
За особами, контактними по ГВ, спостерігають протягом 6 міс. з моменту роз'єднання:
Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів крові. Лабораторне дослідження передбачає визначення анти-HCV, HBsAg, вмісту білірубіну і активності АлАТ при кожній здачі крові. Осіб, у яких знайдено HBsAg, незалежно від наявності клінічних ознак хвороби, слід розглядати як потенційне джерело інфекції. Ще більше епідеміологічне значення має знаходження HBеAg, бо ступінь заразливості їх носіїв найвищий. У ряді випадків HBsAg в крові не визначається, але є в гепатоцитах. При такому прихованому носійстві у сироватці крові можуть ідентифікуватись анти-НВс.
В епідемічному осередку ГА дітям і вагітним жінкам вводять донорський імуноглобулін у перші 7-10 днів контакту (у віці 1-6 років – 0,75 мл, 7-10 років – 1,5 мл, дітям старшого віку і дорослим – до 3,0 мл) або мефенамінову кислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення (дітям від 5 до 10 років – по 0,25 г 2 рази на добу 3 дні підряд, дорослим – по 0,5 г 2 рази на добу трьома одноденними курсами з інтервалом 10 днів). Добре зарекомендував себе амізон (також індуктор ендогенного інтерфероноутворення) – основний курс профілактичного прийому по 0,25 г двічі на добу протягом 7 днів і далі в мінімальній підтримуючій дозі (0,25 г2 рази в тиждень) тривалістю до одного місяця.
Як протекторні препарати можна застосовувати поліглобулін або 10 % комерційний імуноглобулін. Одержано імуноглобулін направленої дії проти гепатиту В, який доцільно застосовувати в групах високого ризику зараження (працівники станцій переливання крові, відділень гемодіалізу, хірурги, акушери-гінекологи тощо). Передсезонну профілактику (переважно у вересні) ГА у дітей за допомогою імуноглобуліну проводять в епідеміологічне неблагополучних населених пунктах з рівнем захворюваності понад 12 на 1000 осіб.
В епідемічних осередках вірусного гепатиту проводять поточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, при ГА і ГЕ домагаються поліпшення благоустрою і комунального господарства населених пунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.
Для запобігання парентерального зараження вірусами гепатиту В, С і D необхідно ширше користуватися медичними і лабораторними інструментами одноразового використання, суворо стежити за достерилізаційною обробкою і стерилізацією колючого і ріжучого інструментарію.
Досвід показує, що в лікувальних закладах доцільно організовувати централізовані стерилізаційні відділення. Структура, оснащення і порядок їх роботи регламентовані відповідними міністерськими наказами та інструкціями.
До донорства не допускають осіб, які в минулому перенесли ВГ, незалежно від давності хвороби; мають НBsAg або анти-HCV в сироватці крові; хронічні захворювання печінки, в тому числі токсичної і неясної етіології; клінічні та лабораторні ознаки патології печінки; контакт у сім'ї або в квартирі з хворим на ВГ протягом 6 міс. з моменту його госпіталізації; за останні 6 міс. були реципієнтами донорської крові та її компонентів.
З метою специфічної профілактики ГА і ГВ створені вакцини, які дозволяють знизити рівень захворюваності в кілька разів. Вакцинація проти ГВ передбачено Календарем щеплень для новонароджених дітей