Телефон : 032-275-54-05, 236-83-53
Графік роботи лікарні: цілодобово
Графік роботи адміністрації: 9:00 - 17:30

Вірусний гепатит «А»

Вірусний гепатит А. Актуальність на сучасному етапі.

Основні відомості:

Гепатит А - захворювання вірусної етіології, з переважно фекально-оральним механізмом передачі, яке може перебігати в різних клінічних формах.

• За оцінками ВООЗ, у світі щорічно реєструється 1,4 мільйона випадків захворювання на гепатит А. У країнах Східної Європи захворюваність на гепатит A становить 250 на 100000 населення в рік. В Україні, в останні роки, відмічено поступове зниження захворюванності та реєструється від 2 до 3-х тисяч випадків захворювання. У Львівській області в останні роки згідно даних офіційної статистики реєструється від 239 випадків в 2009 році до 74 випадків в 2012 році.

• Вірус гепатиту А передається при споживанні забруднених продуктів харчування та води або при прямому контакті з інфікованою людиною. Можливий також у рідких випадках парентеральний шлях зараження (при переливанні донорської крові)..

• Епідемії можуть носити вибуховий характер і призводити до значних економічних збитків. Ризик летальності при гепатиті А незначний та складає 0,1% у дітей, 0,3% у підлітків і дорослих молодше 40 років, але вже 2,1% у людей старше 40 років.

• Вакцинація проти вірусного гепатиту А є надійним заходом профілактики даного захворювання.

Гепатит А - викликається РНК-вмісним вірусом, що відноситься до сімейства пікорнавірусів і за сукупністю фізико-хімічних характеристик схожий з ентеровірусами. ВГА має кислотостійку оболонку, що допомагає йому подолати кислий захисний бар'єр шлунку. В зовнішньому середовищі він більш стійкий, ніж типові пікорнавіруси, може зберігатися протягом декількох місяців при температурі +4 ° С, кілька років - при температурі -20 ° С, протягом декількох тижнів при кімнатній температурі. Вірус інактивується при кип'ятінні. Часткова загибель вірусу у воді відбувається також протягом 1 години при концентрації залишкового хлору 0,5-1,5 мг / літр, повна інактивація - при впливі 2,0 - 2,5 мг / літр протягом 15 хв., При ультрафіолетовому опроміненні (1,1 ват) - за 60 секунд. Вірус гепатиту А відрізняється високою імуногенністю, після перенесеного захворювання формується стійкий довічний імунітет.

Заразитися гепатитом А з великою вірогідністю можна в країнах з жарким кліматом, у тому числі тих, де розташовані традиційні місця туризму й відпочинку. Перш за все, це країни Африки (включаючи Єгипет і Туніс), Азії (Туреччина, Середня Азія, Індія і Південно-Східна Азія, включаючи острови), деякі країни Південної Америки і Карибського басейну. Не виключена також можливість зараження при вживанні овочів і фруктів без належної обробки, привезених з цих країн.


Епідеміологія

Джерелом інфекції є хворі з будь-якими формами гострого інфекційного процесу (жовтянична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна). Найбільше епідеміологічне значення мають хворі з безжовтяничними і безсимптомними формами, а також хворі в дожовтяничній стадії хвороби. Найбільш масивне виділення вірусу з фекаліями відбувається в останні 7-10 днів інкубації і в переджовтяничний період захворювання. У цей час хворі найбільш заразні. З появою жовтяниці у переважної більшості хворих виділення вірусу припиняється або різко знижується, небезпека осіб у цій фазі інфекції для оточуючих невелика, госпіталізація хворих у даному випадку велткого епідеміологічного значення не має. У рідкісних випадках виділення вірусу спостерігається протягом 2-3-ох тижнів. Хронічне вірусоносійство не встановлено.Механізм передачі збудника – переважно фекально-оральний (95% випадків). Реалізація його відбувається через фактори, властиві кишковим інфекціям: воду, харчові продукти, «брудні» руки і предмети побуту. Водний шлях передачі збудника має місце при використанні недоброякісної питної води, купанні в забруднених водоймах, при інтенсивній контамінації вірусом ГА води. У дитячих і інших організованих колективах найбільше значення має контактно-побутовий шлях передачі збудника. Поширенню інфекції сприяє переущільнення, порушення санітарно-протиепідемічного режиму, пізнє виявлення та ізоляція хворих.

Другорядним механізмом передачі може бути парентеральний. При проведенні медичних маніпуляцій в перші 5-7 днів захворювання, інтранатальний (якщо пологи відбуваються в перші три дні захворювання), статевий шлях зараження можливий у гомосексуалістів.


Хто піддається ризику захворіти?

Будь-яка людина, не вакцинована і не інфікована раніше, може заразитися гепатитом А. У районах з широким розповсюдженням вірусу (високо ендемічні) більшість випадків інфікування гепатитом А відбувається серед дітей раннього віку.

У число факторів ризику входять наступні:

  • погана санітарія;
  • відсутність безпечної води;
  • спільне проживання з інфікованою людиною;
  • поїздки в райони з високою ендемічних без попередньої імунізації;
  • сексуальні стосунки з людиною, що має гостру інфекцію гепатиту А;.

Для гепатиту А характерна сезонність. Зростання захворюваності зазвичай починається в липні-серпні і досягає максимуму в жовтні-листопаді з подальшим зниженням у першій половині чергового року.

Епідемії, пов'язані з забрудненими харчовими продуктами або водою, можуть носити вибуховий характер, як, наприклад, епідемія в Шанхаї в 1988 році, під час якої було інфіковано 300 000 чоловік.

Території з високими рівнями поширеності інфекції:

У країнах, що розвиваються з дуже поганими санітарними умовами та гігієнічної практикою більшість дітей (90%) інфікуються вірусом гепатиту А до досягнення ними 10-річного віку. Люди, інфіковані в дитинстві, не відчувають якихось помітних симптомів. Епідемії відбуваються рідко, так як діти більш старшого віку і дорослі люди, як правило, мають імунітет. Показники захворюваності з клінічними проявами в цих районах низькі, і спалахи хвороби трапляються рідко. Райони з середніми рівнями поширеності інфекції:У країнах, що розвиваються, країнах з перехідною економікою та регіонах з мінливими санітарними умовами дітям часто вдається уникнути інфекції в ранньому дитинстві. Але, як це не парадоксально, ці поліпшені економічні та санітарні умови можуть призводити до появи підвищеної чутливості в більш старших вікових групах і до більш високих показників захворюваності в зв'язку з тим, що інфекцію набувають підлітки і дорослі люди. Можуть виникати великі спалахи хвороби.

Райони з низькими рівнями поширеності інфекції:

У розвинених країнах з належними санітарними та гігієнічними умовами показники інфекції низькі. Випадки захворювання можуть відбуватися серед підлітків і дорослих людей з груп високого ризику, таких як особи, які здійснюють поїздки в райони з високою ендемічністю, а також в ізольованих групах населення, таких як закриті релігійні громади.


Патогенез

Епідеміологічна фаза (ентеральне зараження). Вірус проникає в кишківник, потім з током крові потрапляє в печінку. Вірусні частинки-віріони реплікуються в цитоплазмі клітин печінки. З’являються оболонкові білки вірусу на мембранах гепатоцитів. Ця фаза відповідає початоку клінічних проявів захворювання, збільшується активність АлАТ, відбуваються морфологічні зміни – портальний (перипортальний) гепатит без альтернативних або запальних змін в центральній зоні). Запальний процес в печінці, що призводить до пошкодження гепатоцитів, має імунологічну основу. Клітини імунної системи людини, Т-лімфоцити розпізнають уражені вірусом гепатоцити і відбувається інтенсивна сенсибілізація Т-лімфоцитів. Пригнічується реплікація HAV. Відбувається елімінація вірусу, що клінічно проявляється зменшенням інтенсивності клінічних проявів захворювання та в подальшому – видужанням.


Клініка

Гострий вірусний гепатит А може клінічно проявлятися в різних формах: жовтянична, без жовтянична, інапарантна (субклінічна). Інкубаційний період - мінімальний - 7 днів, максимальний - 50 днів, в середньому становить - 15-30 днів.

Переджовтяничний (продромальний) період. Захворювання зазвичай починається гостро. Найбільш характерними симптомами переджовтяничного періоду є підвищення температури тіла, частіше вище 38 °, озноб, головний біль, слабкість, зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі. Відзначається відчуття тяжкості в правому підребер'ї. Спостерігаються закрепи, майже з такою ж частотою проноси.

Характерно: обкладений білим нальотом язик, чутливість при пальпації в правому підребер'ї і збільшення печінки. У периферійній крові у більшої частини хворих спостерігається лейкопенія, можливий лімфоцитоз. Активність амінотрансфераз (АлАТ і АсАТ) у сироватці крові підвищується за 5-7 днів до появи жовтяниці, порушення пігментного обміну настає лише в кінці переджовтяничного періоду.Тривалість цього періоду становить 5-7 днів, але може коливатися від 2 до 14 днів. До кінця преджовтяничного періоду сеча стає темною (колір пива). Спостерігається знебарвлення калу, з'являється субіктерічність склер, що свідчить про перехід хвороби в жовтяничну стадію. У 2-5% хворих жовтяниця є першим симптомом захворювання.

Жовтяничний період. Жовтяниця нapостає швидко, досягаючи максимуму протягом тижня. З появою жовтяниці ряд симптомів переджовтяничного періоду слабшає й у значної частини хворих зникає, при цьому довше зберігається слабкість і зниження апетиту. Іноді зберігається відчуття тяжкості в правому підребер'ї. Розміри печінки збільшені, вона має гладку поверхню, дещо ущільнену консистенцію. Спостерігається збільшення селезінки.

У жовтяничний період найбільші зміни відмічені в біохімічних показниках крові, що свідчить про порушення функції печінки. Гіпербілірубінемія зазвичай помірна і нетривала, обумовлена ​​переважним підвищенням вмісту в крові рівня зв'язаної фракції пігменту. На 2-му тижні жовтяниці, як правило, відзначається зниження рівня білірубіну з подальшою повною його нормалізацією. Спостерігається підвищення активності індикаторних ферментів у сироватці крові. Закономірно підвищення активності аланін-амінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ), коефіцієнт де Рітіса, як правило, менше 1,0.З осадових проб частіше інших змінюється тимолова, показники якої значно підвищені.Жовтяничний період триває зазвичай 7-15 днів. Вірусний гепатит А протікає в більшості випадків в легкій формі. Важкі форми зустрічаються рідко. Може ВГА перебігати з холестатичним синдромом (тривала жовтяниця, свербіж шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, активності лужної фосфатази та ГГТП).Період реконвалесценції характеризується швидким зникненням клінічних і біохімічних ознак гепатиту. З функціональних проб швидше інших нормалізується вміст білірубіну в сироватці крові, дещо пізніше - показники АсАТ і АлАТ. У деяких випадках відзначається затяжна реконвалесценція з підвищенням активності АлАТ протягом 1 - 2 місяців після зникнення всіх клінічних симптомів. Зміни показника тимолової проби тримаються довго, іноді до декількох місяців. Хронічні форми не розвиваються.Безжовтяничний варіант має ті ж клінічні (за винятком жовтяниці) і біохімічні (за винятком гіпербілірубінемії) ознаки, однак, окремі симптоми хвороби та їх поєднання зустрічаються при безжовтяничному варіанті рідше й виражені в меншій мірі. Стерті форми - при яких всі клінічні ознаки мінімально виражені. Субклінічний (інапарантний) варіант. В епідемічних осередках пацієнти з цією формою інфекції становлять у середньому 30% від загального числа інфікованих. У дитячих дошкільних колективах до 70% випадків ВГА представлено безсимптомним клінічним перебігом. Характеризуються відсутністю клінічних проявів при наявності підвищення активності АлАТ у сироватці крові. Порушення пігментного обміну не виявляються.


Діагностичні критерії:

Клінічні:

  • епіданамнез - контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 - 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.
  • гострий початок захворювання;
  • короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;
  • темна сеча;
  • знебарвлений кал;
  • поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;
  • збільшення та болючість при пальпації печінки;

Серологічна діагностика:

Найбільш ефективний метод діагностики - виявлення в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту А класу імуноглобулінів М (анти-HAV IgМ) за допомогою імуноферментного (ІФА) або радіоімунного (РІА) аналізу. Ці антитіла досягають високого титру в перші дні хвороби, поступово знижуючись в титрі. Анти-HAV IgM синтезуються у всіх хворих ВГА незалежно від клінічної форми захворювання. Виявлення їх - ранній надійний тест діагностики, що дозволяє не лише підтвердити клінічний діагноз, але і виявити приховані випадки інфекції.

Можлива діагностика імунохроматографічним методом (швидкий тест) на виявлення антигену вірусу гепатиту А.

1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз;

2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;

3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ;

4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;

5. Збільшення показників тимолової проби;

6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену;

7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.

Безжовтянична, стерта, субклінічна форми:

  • наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
  • збільшення розмірів печінки;
  • підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби. Фульмінантна форма (дуже рідко):
  • скорочений продромальний період;
  • різке погіршенням стану при появі жовтяниці;
  • значно виражений інтоксикаційний синдром;
  • геморагічний синдром;
  • тахікардія;
  • емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;
  • "хлопаючий тремор";
  • у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;
  • у стадії коми - втрата контакту з хворим;
  • зменшення розмірів печінки;
  • під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.

Госпіталізація

Хворі ГА підлягають госпіталізації і лікуванню в інфекційних лікарнях і відділеннях.

Виписка реконвалесцентів здійснюється за клінічними показами: відсутність скарг, жовтяниці, зменшення печінки до нормальних розмірів або чітко виражена тенденція до її скорочення, відсутність жовчних пігментів у сечі, нормалізація рівня білірубіну крові. Допускається виписка при підвищенні в 2-3 рази активності амінотрансфераз. Допускається виписка реконвалесцентів ВГА із збільшенням печінки на 1-2 см. При виписці хворому дається пам'ятка із зазначенням рекомендованого режиму і дієти.


Наслідки і диспансеризація.

1. Видужання настає в переважній більшості випадків протягом 1-1,5 місяців після виписки зі стаціонару.

2. Залишкові явища - спостерігаються протягом 2-3 місяців диспансеризації у вигляді:

а) постгепатитної гепатомегалії;

б) тривалої реконвалесценції.

Постгепатитна гепатомегалія характеризується збільшенням розмірів печінки при відсутності суб'єктивних порушень і відхилень з боку біохімічних показників. Ці явища носять доброякісний характер, ніколи не переходять у хронічний гепатит.

Тривала реконвалесценція спостерігається у 7-10% хворих і характеризується наявністю помірної гіперферментемії, іноді в поєднанні з відхиленням показників інших біохімічних тестів (гіпербілірубінемія, підвищення тимолової проби) і наявністю об'єктивних клінічних симптомів. Всі ці явища завершуються протягом 1-3 місяців.

У 0,5-1,5% можливий розвиток повторних клініко-ферментативних загострень (жовтяниця, інтоксикація, гіперферментемії, гіпербілірубінемія). Ці стани не погіршують прогноз. При загостреннях пов'язаних з інфекцією ВГА, необхідно проводити диференційну діагностику з захворюваннями , обумовлені інфікуванням збудниками інших вірусних гепатитів (ГВ, ГС). При наявності клінічних та біохімічних показників затяжного або хронічного гепатиту в осіб, які перенесли ВГА, слід мати на увазі можливість попереднього хронічного ураження печінки, обумовленого різними факторами (вірус гепатиту В, С. алкоголізм, професійні шкідливості, медикаментозні і ін). У цих випадках для уточнення діагнозу і проведення кваліфікованого клініко-лабораторного обстеження показана повторна госпіталізація. У деяких випадках в періоді реконвалесценції має місце постгепатитна маніфестація синдрому Жильбера.

Після перенесеного ВГА можуть спостерігатися також ураження жовчовивідної системи дизкинетичного або запального характеру.

Реконвалесценти ВГА, які мають залишкові явища, спостерігаються в кабінеті інфекційних захворювань, де проходять повторну диспансеризацію не рідше 1 разу на місяць і знімаються з обліку через 3 місяці після зникнення скарг, нормалізації розмірів печінки та функціональних проб.


Режим і працевлаштування

Після виписки зі стаціонару реконвалесценти ГА потребують звільнення від роботи на 2 тижні. При тривалій реконвалесценції зворотний розвиток симптомів хвороби затягується і терміни непрацездатності хворих збільшуються. Всі реконвалесценти протягом 3-6 місяців потребують звільнення від важкої фізичної роботи, відряджень, від роботи, пов'язаної з гепатотоксичними речовинами, а учні - від занять спортом (за висновком ЛКК).


Лікування

Базисна терапія:

  • Режим – ліжковий до зникнення симптомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;
  • Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером.

Легка форма:

Середньотяжка форма:

  • Базисна терапія.
  • Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг у дітей (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем водного балансу.
  • Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).
  • У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

  • Базисна терапія.
  • Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг у дітей на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;
  • Ентеросорбенти - 2-3 тижні;
  • Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;
  • При наявності ознак холестазу – урсодезоксихолієва кислота 10 г/кг;
  • Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.
  • Фульмінантна форма:

  • Режим - суворий ліжковий;
  • Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу;
  • Препарати лактулози.

    Промивання шлунка та висока очисна клізма;

    Гепа-мерц до 40мл на добу;

    • Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
    • Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;
    • Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії:
    • плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
    • Гіпербарична оксигенація;
    • При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;
    • Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони);
    • Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;
    • Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;
    • Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Найчастіше стрептоміцин per os;

    Профілактика

    Покращення санітарно-гігієнічних умов довкілля, безпека харчових продуктів та води, дотримання правил особистої гігієни а також імунізація є самими ефективними засобами боротьби з вірусним гепатитом А.

    Для з'ясування ймовірності та ступеня ризику інфікування, а скоріше, для того, щоб вирішити питання про необхідність вакцинації, проводиться дослідження крові на наявність антитіл до вірусу гепатиту А класу імуноглобуліну G (anti - HAV IgG). Якщо ці антитіла виявляються в крові, то це означає наявність імунітету до вірусу, тобто ризик інфікування дорівнює нулю і вакцинація від гепатиту А не потрібна. Якщо антитіл немає, то ризик є.


    Вакцини і вакцинація проти вірусу гепатиту А

    Сьогодні створені ефективні вакцини, що захищають від гепатиту А.

    Ці вакцини являють собою вбиті віруси гепатиту А і володіють високою імуногенністю. Вакцина вводиться двократно з інтервалом 6-12 місяців.

    Після введення першої дози вакцини антитіла до вірусу гепатиту А у більшості вакцинованих з'являються через 2 тижні. В Україні зареєстровані і використовуються наступні вакцинні препарати: Хаврікс 1440 і Хаврікс 720 (дитяча), виробництва Бельгії; Аваксим (Франція), Твінрікс виробництва Бельгії Введення вакцини стимулює вироблення антитіл у високому титрі, що надійно захищає від інфікування гепатитом А як дітей, так і дорослих. Тривалість захисту за допомогою вакцинації не менше 6-10 років. Щеплення від гепатиту А показані дітям і дорослим, які раніше не хворіли на гепатит А, а також людям з підвищеним ризиком інфікування. Дітям вакцинація проводиться, починаючи з трирічного віку. У деяких країнах, включаючи Аргентину, Ізраїль, Китай і Сполучені Штати Америки, ця вакцина включена в регулярну імунізацію дітей.

    Згідно наказу МОЗ України від 16.09.2011 № 595 ,зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 р. за N 1159/19897 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» щеплення проти вірусного гепатиту А належить до числа рекомендованих за станом здоров’я для осіб з хронічними ураженнями печінки (інфекційного та неінфекційного ґенезу) та при трансплантації печінки. До числа рекомендованих для персоналу установ громадського харчування та підприємств харчової промисловості, який бере участь у приготуванні (виробництві),транспортуванні та реалізації продуктів харчування;військовослужбовці, співробітники МВС України,пожежники, персонал служб спеціального призначення (оперативні служби); персонал з обслуговування водоочисних споруд, водопровідних мереж, з обслуговування каналізаційних систем та каналізаційних очисних споруд;особи, які беруть участь у миротворчих заходах, наданні гуманітарної допомоги тощо; особи, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно, ВІЛ-інфіковані; особи, що проживають в ендемічних регіонах щодо гепатиту A; особи, які подорожують до регіонів з високою ендемічністю гепатиту A; особи, які спілкувалися з хворим на гепатит в осередках інфекції .:


    При епідемічному підйомі захворювання

    - діти від 2-х до 10-ти років, які мешкають на ендемічних територіях (середні показники захворюваності на гепатит А за останні 5 років перевищують аналогічні середні показники захворюваності по Україні більше ніж у 2 рази);

    - при виникненні вогнища вакцинацію контактним особам проводять протягом першого тижня;

    - персонал з обслуговування водоочисних споруд, водопровідних мереж, з обслуговування каналізаційних систем та каналізаційних очисних споруд;

    - особи, які беруть участь у миротворчих заходах, наданні гуманітарної допомоги тощо;

    - особи, які подорожують до регіонів з високою ендемічністю гепатиту A.

    Виявлення хворих на вірусні гепатити здійснюється лікарями і середніми медичними працівниками всіх установ охорони здоров'я під час амбулаторного прийому, відвідування хворих вдома, при періодичних оглядах населення, спостереження за особами, спілкувалися з хворими. Важливо при цьому враховувати клінічні особливості початкового періоду, наявність стертих і безжовтяничну форм, діагностика яких вимагає особливої ​​уваги. При відсутності жовтяниці і недостатній вираженості інших симптомів, доцільно провести дослідження крові для визначення активності АлАТ і при можливості анти-HAV класу IgM.

    При встановленні діагнозу «Вірусний гепатит А» подається екстрене повідомлення в територіальні управління держсанепідслужби або лабораторні центри Ф 058/о.

    У квартирах з задовільними побутовими умовами в разі підозри на ГА допускається короткочасна (не більше 3 днів) ізоляція хворих на дому для проведення необхідних лабораторних досліджень. Обов'язковій госпіталізації підлягають хворі з підозрою на ГА, що проживають в несприятливих житлових умов (комунальні квартири, гуртожитки тощо). У стаціонарах для госпіталізації необхідно відокремлене розміщення хворих ГА і гепатит В і С , в них повинен дотримуватися протиепідемічний режим, передбачений "Інструкцією по санітарно-протиепідемічному режиму і охороні праці персоналу інфекційних лікарень (відділень)», затвердженої наказом МОЗ СРСР № 916 від 04.08.84 р.

    Імуноглобулінопрофілактика (ІГП) - є складовою частиною комплексу протиепідемічних заходів. Основним критерієм визначення тактики застосування ІГП є показники захворюваності та інтенсивність формування епідемічних осередків ГА серед дошкільнят та учнів шкіл. В залежності від показників захворюваності в найбільш вразливих вікових групах на різних територіях країни рекомендується диференційована система використання ІГП:

    при показниках менше 5 на 1000 - проведення масової ІГП епідеміологічно нерентабельно;

    від 5 до 12 на 1000 - епідеміологічно обгрунтовано застосування імуноглобуліну тільки дітям, які спілкувалися з хворим в межах групи дитячого дошкільного закладу, класу школи або сім'ї;

    при показниках 12 і вище на 1000 - виправдане одномоментне введення імуноглобуліну дошкільнятам або учням початкових класів шкіл на початку сезонного підйому з реалізацією цього заходу протягом 10-15 днів.

    Рекомендується також введення імуноглобуліну підліткам і дорослим за епідпоказами і при виїзді в неблагополучні з захворюваності ГА території.

    Імуноглобулін вводять у відповідності з віком у наступних дозах:

    - 1-6 років - 0,75 мл;

    - 7-10 років - 1,5 мл;

    - дітям старшого віку та дорослим залежно від ваги до 3,0 мл.

    Дані про ІГП вносяться в облікові форми № 63 / о і 26 / о. Введення імуноглобуліну дозволяється не більше 4 разів з інтервалами не менше 12 місяців. Після введення імуноглобуліну щеплення можуть проводитися через 4-8 тижнів. Введення імуноглобуліну після щеплень допускається через 2 тижні.

    За особами, що були в контакті з хворими ГА, встановлюється систематичне (не рідше 1 разу на тиждень) медичне спостереження (термометрія, опитування, огляд з визначенням розмірів печінки, селезінки тощо) протягом 35 днів з дня роз'єднання з хворим. Діти дошкільних закладів за наявності показань спостерігаються щодня, в школах - щотижня. При появі повторних захворювань термін спостереження збільшується, відлік тривалості спостереження ведеться від останнього випадку.Про осіб, контактних з хворим ГА за місцем проживання, ставиться до відома медичний персонал дитячих установ або здоровпунктів. Про контактних осіб, пов'язаних з приготуванням та реалізацією харчових продуктів, повідомляється керівнику відповідної установи та управління держсанепідслужбі для посилення контролю за дотриманням такою особою правил особистої та громадської гігієни, своєчасного відсторонення від роботи при перших ознаках захворювання. Лабораторні обстеження осіб, які спілкувалися з хворими ГА (визначення в крові аланінамінотрансферази, а при можливості - специфічних маркерів ГА) при наявності показань (поява в колективі підвищеного числа ГРЗ, особливо які супроводжуються збільшенням печінки, наявності гепатолієнального синдрому нез’ясованої етіології, диспептичних явищ, підйомів температури і ін) проводиться в дитячих дошкільних установах за призначенням лікаря-педіатра та епідеміолога. За епідемічними показаннями контингент осіб, що потребує обстеження може бути розширений, включаючи персонал груп та харчоблоку. Інтервал обстеження – 15-20 днів.

    У разі виявлення ГА в дошкільному дитячому закладі переведення дітей із цього закладу в інші, а також в іншу групу всередині даної установи забороняється протягом 35 днів з дня ізоляції останнього хворого. Прийом нових дітей в ці установи допускається за дозволом епідеміолога за умови попереднього введення імуноглобуліну дитині, яка раніше достовірно не хворіла ГА. Персонал дитячого закладу, а також батьки повинні бути детально проінструктовані про перших симптомах хвороби і про необхідність негайного повідомлення медичним працівникам про всі відхилення в стані здоров’я дитини. В період спостереження карантинна група дитячого закладу не повинна брати участь у заходах, що проводяться в спільних з іншими групами приміщеннях, здійснюється роз'єднання груп під час прогулянок. Для карантинної групи відміняється система самообслуговування і культурно-масові заходи.

    Діти, що мали в родині контакт з ГА, допускаються в колективи з дозволу епідеміолога, в разі перенесеного раніше ГА, введення імуноглобуліну та встановлення за даними дітьми регулярного спостереження протягом 35 днів.

    Допускається профілактичне щеплення контактних 1 дозою вакцини проти вірусного гепатиту А. При виникненні в соматичної дитячої лікарні або санаторії випадку ГА припиняється переведення дітей з палати в палату і в інші відділення. Новогоспіталізованих дітей рекомендується розміщувати в окремих палатах. Посилюється нагляд за проведенням протиепідемічних заходів і дотриманням санітарно-гігієнічного режиму.


    Перелік використаної літератури:

    Порохницький В.Г., Топольницький В.С. «Вірусні гепатити», Київ, «Книга-Плюс», 560с. 2010;

    Герасун Б.А., Р.Ю. Грицко, А.Б. Герасун, Е.Ю. Маліннікова, М.І. Михайлов «Вірусні гепатити в схемах, таблицях і малюнках», Львів, «КВАРТ», 2012.

    Покровский В.И., Пак В.С., «Инфекционные болезни и эпидемиология», Москва, Медицина, 2011.

    Наказ МОЗ України від 09.07.2004 №354 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»;

    Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 , зареєстрований в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 р. за N 1159/19897

    « Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»;

    Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;

    Державна статистична звітність Ф-2 «Звіт про окремі інфекційні та паразитарні захворювання за рік»

    Автори: Федоренко Сергій Мирославович, головний лікар комунального закладу Львівської обласної ради «Львівська обласна інфекційна клінічна лікарня», заслужений лікар України, головний позаштатний фахівець Департаменту ОЗ ЛОДА за фахом «Інфекційні хвороби».

    Тімко Наталія Олександрівна, лікар-епідеміолог комунального закладу Львівської обласної ради «Львівська обласна інфекційна клінічна лікарня», головний позаштатний фахівець Департаменту ОЗ ЛОДА за фахом «Епідеміологія».

    Рецензент: доцент кафедри «Інфекційні хвороби» Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького, к.м.н. Киселик Ігор Олексійович